CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Антибактериальная профилактика при эндоскопических оперативных вмешательствах в урологии
К.И. Забиров, С.К. Яровой Городская клиническая урологическая больница

Понятие антибактериальной профилактики
В настоящее время общепринятого определения антибактериальной профилактики не существует.
В руководстве «Рациональная антимикробная фармакотерапия» термином «антибактериальная профилактика» обозначают «предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств либо имеющих с ними связь, но не лечение фоновой инфекции, на устранение которой направлено хирургическое вмешательство» [1]. Из этого определения следует, что антибактериальная профилактика должна быть направлена исключительно против осложнений, развившихся в результате инфицирования непосредственно в момент проведения оперативного вмешательства, выполнение которого возможно в случае, когда «фоновое» хроническое заболевание находится в состоянии ремиссии или латентного течения, т.е. не требует активной антибактериальной терапии. Назначение в этой ситуации антибактериальных препаратов проводится с целью профилактики обострения воспалительного процесса.
С точки зрения хирургических показаний есть только два варианта «устранения фоновой инфекции» – дренирование пораженного органа или его удаление.
По нашему мнению, антибактериальная профилактика – назначение антибактериальных препаратов до и после оперативного вмешательства с целью профилактики осложнений воспалительного характера больному, не имеющему воспалительных заболеваний или имеющему установленный диагноз в стадии ремиссии или латентного течения.
Выбор препаратов для антибактериальной профилактики при эндоскопических оперативных вмешательствах в урологии
Профилактическое назначение антибактериальных препаратов согласно антибиотикограмме в урологической практике направлено прежде всего на предотвращение обострения хронического пиелонефрита, воспаления предстательной железы, цистита, эпидидимоорхита. В случае отсутствия роста микрофлоры или же если это исследование по каким-либо причинам не выполнено, выбор антибактериального препарата становится эмпирическим [2, 3]. Эмпирическая профилактика должна проводиться только антибактериальным препаратом, высокоэффективным против основного возбудителя (кишечной палочки). Считается, что назначение антибактериального препарата в эмпирическом режиме возможно, если уровень резистентности к нему у основного возбудителя не превышает 20% [4]. При большем уровне резистентности антибактериальный препарат должен применяться только согласно антибиотикограмме.
Большой выбор формально подходящих препаратов при ближайшем рассмотрении быстро сокращается. Цефтриаксон, ципрофлоксацин стоят в официальном списке резерва, что автоматически исключает их широкое применение. Аминогликозиды обладают повышенной токсичностью. Цефоперазон и цефтазидим – препараты второго ряда, имеющие клинически значимую антисинегнойную активность.
Нами проведено проспективное и ретроспективное исследование эффективности антибактериальной профилактики ципрофлоксацином при эндоскопических операциях в урологии, а также сравнительный анализ полученных результатов с антибактериальной профилактикой цефотаксимом.
В проведенном нами исследовании выбор противомикробного препарата обусловлен невысокой резистентностью к нему кишечной палочки, позволяющей использовать его в эмпирическом режиме. Также в пользу ципрофлоксацина свидетельствуют его низкая токсичность, доступность и невысокая аптечная цена. Ципрофлоксацин может также назначаться и при сопутствующей хронической почечной недостаточности (ХПН), однако при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 40 мл/мин требуется коррекция дозы.
Ципрофлоксацин обладает высоким бактерицидным эффектом, создает стабильную сывороточную и тканевую концентрацию, хорошо проникает в ткань предстательной железы [1, 5, 6]. Данный препарат фторхинолонового ряда низкотоксичен, высокоактивен против большинства грамотрицательных бактерий и внутриклеточных возбудителей, что особенно актуально при операциях на нижних мочевых путях, клинически слабо активен против неферментирующих грамотрицательных бактерий и стафилококков, в том числе и MRSA [2, 3, 6, 8].
Материалы и методы
Критерием включения пациентов в проспективную часть исследования служила планируемая эндоскопическая операция: перкутанная нефролитолапаксия, контактная уретеролитотрипсия, трансуретральная аденомэктомия, трансуретральная резекция или биопсия мочевого пузыря.
В ретроспективную часть исследования вошли больные, перенесшие эндоскопическое оперативное лечение такого же объема в ГКУБ №47 и получавшие антибактериальную профилактику ципрофлоксацином за период с января 2007 г. по декабрь 2008 г.
Нами были исключены из исследования больные, имевшие устойчивую к ципрофлоксацину или любому другому фторхинолону мочевую инфекцию (при проспективном исследовании), иммунодефицит любой этиологии (в том числе ВИЧ-инфекцию, декомпенсированный сахарный диабет, иммуносупрессивную терапию по любому поводу, ионизирующее облучение), аллергические реакции или непереносимость ципрофлоксацина или любого другого фторхинолона в анамнезе (при проспективном исследовании), выраженную ХПН (СКФ менее 40 мл/мин). Кроме того, из исследования исключали больных, у которых воспалительное осложнение развилось на фоне неадекватной функции дренажей, так как эта ситуация не зависит от адекватности ранее проводимой профилактики [2, 3]. При ретроспективном анализе не учитывали больных, получавших антибактериальную профилактику двумя антибактериальными препаратами и более.
Схема антибактериальной профилактики при проспективном исследовании
Ципрофлоксацин 200 мг внутривенно 2 раза в сутки. Первое введение препарата – за 30–60 мин до начала оперативного вмешательства. Длительность антибактериальной профилактики – 7 сут при перкутанной нефролитолапаксии, 5 сут –при трансуретральной аденомэктомии, контактной уретеролитотрипсии, 3 сут – при трансуретральной резекции или биопсии мочевого пузыря.
Критерием эффективности проводимой профилактики являлось отсутствие острого или обострения хронического воспалительного урологического заболевания в раннем послеоперационном периоде – в течение проводимой профилактики и 3 сут.
Для получения данных по цефотаксиму нами были ретроспективно отобраны по 25 больных, перенесших перкутанную нефролитолапаксию, контактную уретеролитотрипсию, трансуретральную аденомэктомию, трансуретральную резекцию мочевого пузыря в ГКУБ №47 в 2008 г. и получавших антибактериальную профилактику указанным препаратом в дозе 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки в течение 5– 7 дней. Критерии эффективности, а также критерии исключения из исследования приняты такие же.
Для статической обработки применяли программу «Биостатистика» (BIOSTAT.EXE).
Результаты
При ретроспективном исследовании медицинской документации ГКУБ №47 за 22 мес. отмечено 67 случаев антибактериальной профилактики ципрофлоксацином при эндоскопических оперативных вмешательствах. Из них 30 больных перенесли контактную уретеролитотрипсию (44,8% от общего числа включенных в ретроспективный анализ больных), 24 (35,8%) больных – перкутанную нефролитолапаксию, 8 (11,9%) – трансуретральную аденомэктомию предстательной железы, 5 (7,5%) – трансуретральную резекцию мочевого пузыря.
47 (70,1%) больным ципрофлоксацин был назначен согласно антибиотикограмме. Это исследование выполнено 22 пациентам перед перкутанной нефролитолапаксией (91,7% от количества больных, перенесших это вмешательство), 15 (50,0%) пациентам – перед контактной уретеролитотрипсией, 7 (87,5%) – перед трансуретральной аденомэктомией, 3 (60%) – перед трансуретральной резекцией мочевого пузыря. Антибактериальная профилактика ципрофлоксацином оказалась эффективной у 62 (92,5%) больных. Отмечено 5 случаев неэффективности: по 2 случая при проведении перкутанной нефролитолапаксии и контактной уретеролитотрипсии и один после трансуретральной аденомэктомии. Четырем (80%) больным из 5, перенесшим в раннем послеоперационном периоде обострение хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, в предоперационном периоде бактериологическое исследование мочи не проводили.
При проспективном исследовании антибактериальную профилактику ципрофлоксацином проводили 100 больным, из которых 25 перенесли перкутанную нефролитолапаксию, 25 – контактную уретеролитотрипсию, 25 – трансуретральную аденомэктомию, 25 – трансуретральную резекцию или биопсию мочевого пузыря.
Бактериологическое исследование мочи в порядке предоперационного обследования проводили 52 (52%) больным: 19 пациентам перед перкутанной нефролитолапаксией (76% от количества больных, перенесших это вмешательство), 13 (52%) – перед контактной уретеролитотрипсией, 11 (44%) – перед трансуретральной аденомэктомией, 9 (36%) – перед трансуретральной резекцией мочевого пузыря. Роста микрофлоры не отмечено у 18 больных (34,6% от общего количества выполненных бактериологических исследований мочи). Наиболее часто высевалась кишечная палочка (у 20 больных – 38,5%), реже встречались другие грамотрицательные палочки. У одного больного с мочекаменной болезнью отмечена микстинфекция – клебсиелла и метициллиночувствительный стафилококк.
Антибактериальная профилактика ципрофлоксацином оказалась успешной у 94% больных. Отмечено 6 случаев неэффективности изучаемого препарата, которые распределились следующим образом: по одному случаю в группах больных, перенесших перкутанную нефролитолапаксию и трансуретральную резекцию мочевого пузыря (по 4% из каждой группы), и по 2 случая в группах больных, перенесших контактную уретеролитотрипсию и трансуретральную аденомэктомию (по 8% из каждой группы). У всех больных, перенесших в раннем послеоперационном периоде обострение предсуществующего хронического пиелонефрита или воспаления предстательной железы, плановое бактериологическое исследование мочи не проводили, а антибактериальная профилактика была эмпирической.
Суммарные результаты по антибактериальной профилактике ципрофлоксацином выглядят следующим образом. Общее количество включенных в анализ больных 167. Из них перкутанную нефролитолапаксию перенесли 49 (29,3%), контактную уретеролитотрипсию – 55 (32,9%), трансуретральную аденомэктомию – 33 (19,8%), трансуретральную резекцию мочевого пузыря – 30 (18,0%). Бактериологическое исследование мочи проводилось 105 (62,9%) больным. Общая эффективность антибактериальной профилактики ципрофлоксацином составила 93,4%. Отмечено 11 случаев обострения хронических воспалительных заболеваний в раннем послеоперационном периоде (6,6% от общего количества больных). При этом при проведении перкутанной нефролитолапаксии произошло 3 обострения хронического пиелонефрита (6,1% от общего числа больных, перенесших данный вид оперативного вмешательства), при контактной уретеролитотрипсии – 4 (7,3%) обострения хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, при трансуретральной аденомэктомии – 3 (9,1%), при трансуретральной резекции мочевого пузыря – 1 (3,3%). У 10 (90,9% от общего числа больных, перенесших обострение предсуществующих воспалительных заболеваний в раннем послеоперационном периоде) бактериологическое исследование мочи на этапе подготовки к операции не выполняли.
При ретроспективном анализе эффективности антибактериальной профилактики цефотаксимом проанализировано 100 историй болезни – по 25 на каждый изучаемый вид эндоскопических оперативных вмешательств. Предоперационная подготовка включала бактериологическое исследование мочи у 21 (84%) больного, перенесшего впоследствии перкутанную нефролитолапаксию, у 11 (44%) перенесших контактную уретеролитотрипсию, у 14 (56%) – трансуретральную аденомэктомию, у 5 (20%) – трансуретральную резекцию мочевого пузыря. В целом в группе получавших антибактериальную профилактику цефотаксимом бактериологическим исследованием мочи был охвачен 51 (51%) больной.
Антибактериальная профилактика цефотаксимом оказалась эффективна у 18 (72%) больных, перенесших перкутанную нефролитолапаксию, у 22 (88%) – после трансуретральной аденомэктомии, у 22 (88%) – после контактной уретеролитотрипсии, у 24 (96%) – после трансуретральной резекции мочевого пузыря. В целом антибактериальная профилактика цефотаксимом была эффективна в 86% случаев.
Сравнительный анализ и обсуждение
При сравнении результатов антибактериальной профилактики разными препаратами отмечена достоверно более высокая эффективность в группе больных, получавших ципрофлоксацин, по сравнению с группой больных, которым с профилактической целью был назначен цефотаксим (табл. 1).



Таблица 1. Сравнительный анализ эффективности антибактериальной профилактики разными препаратами при проведении эндоурологических вмешательств

Таблица 1. Сравнительный анализ эффективности антибактериальной профилактики разными препаратами при проведении эндоурологических вмешательств



Дальнейший анализ результатов показывает, что различия в общей эффективности определяются исключительно группой больных, которым проводилась перкутанная нефролитолапаксия (табл. 2).



Таблица 2. Сравнительный анализ эффективности антибактериальной профилактики разными препаратами при проведении перкутанной нефролитолапаксии

Таблица 2. Сравнительный анализ эффективности антибактериальной профилактики разными препаратами при проведении перкутанной нефролитолапаксии



Во всех остальных группах (контактная уретеролитотрипсия, трансуретральная аденомэктомия, трансуретральная резекция мочевого пузыря) различия были ничтожными и статистически недостоверными (табл. 3–5).



Таблица 3. Сравнительный анализ эффективности антибактериальной профилактики разными препаратами при проведении контактной уретеролитотрипсии

Таблица 3. Сравнительный анализ эффективности антибактериальной профилактики разными препаратами при проведении контактной уретеролитотрипсии





Таблица 4. Сравнительный анализ эффективности антибактериальной профилактики разными препаратами при проведении трансуретральной аденомэктомии

Таблица 4. Сравнительный анализ эффективности антибактериальной профилактики разными препаратами при проведении трансуретральной аденомэктомии



Таблица 5. Сравнительный анализ эффективности антибактериальной профилактики разными препаратами  при проведении трансуретральной резекции мочевого пузыря

Таблица 5. Сравнительный анализ эффективности антибактериальной профилактики разными препаратами при проведении трансуретральной резекции мочевого пузыря



Для объективизации выводов и практических рекомендаций оценивали реальную клиническую практику в отношении профилактического применения этих двух антибактериальных препаратов.
При проспективном исследовании посев мочи с антибиотикограммой выполнен половине (52%) больных. При этом у 18 (34,6% от числа выполненных бактериологических исследований) пациентов роста микрофлоры в моче не выявлено. В то время как при ретроспективном исследовании 70,1% больных получали ципрофлоксацин согласно антибиотикограмме, т.е. в моче у них выявлен микроорганизм с таким уровнем резистентности, что для проведения адекватной антибактериальной профилактики потребовался именно ципрофлоксацин, а не другой препарат. Вполне очевидно, что группа больных в проспективном исследовании по уровню резистентности возбудителей, сложности терапевтического сопровождения оперативного вмешательства была существенно легче, чем в ретроспективном. При этом эффективность ципрофлоксацина в обоих исследованиях оказалось сравнимой – 92,5 и 94,0%. Эффективность профилактики у более тяжелой категории больных оказалась равной эффективности у менее тяжелых пациентов. Из этого следует, что ранее разработанная схема профилактического применения ципрофлоксацина оказалась в целом адекватной и его не назначали тем больным, у которых данный препарат оказался бы заведомо неэффективным.
Результативность антибактериальной профилактики цефотаксимом составила 86%, с учетом несколько меньшего охвата пациентов бактериологическим исследованием мочи (51,0% против 62,9% в группе ципрофлоксацина). Отмечены достоверные различия только у больных, перенесших перкутанную нефролитолапаксию, как по эффективности антибактериальной профилактики (93,9% при применении ципрофлоксацина и 72,0% – цефотаксима), так и по проценту неудач (6,1 и 28,0% соответственно).
Выводы
1. Эффективность профилактического парентерального применения ципрофлоксацина в дозировке 200 мг 2 раза в сутки при выполнении эндоскопических вмешательств составила 93,4%.
2. При выполнении перкутанной нефролитолапаксии отмечено достоверное увеличение эффективности антибактериальной профилактики ципрофлоксацином при парентеральном введении в дозировке 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут по сравнению с цефотаксимом в дозировке 1,0 г 2 раза в сутки в течение 7 дней (93,9 и 72,0% соответственно).
3. При проведении эмпирической антибактериальной профилактики при перкутанной нефролитолапаксии на основании проведенных исследований целесообразно использовать ципрофлоксацин.
4. С учетом предотвращения селекции полирезистентных штаммов в стационаре для антибактериальной профилактики при выполнении трансуретральных операций предпочтительнее цефотаксим.
Литература
1. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Под ред. В.П.Яковлева, С.В.Яковлева. М.: Литтерра, 2003.
2. Руководство по урологии. Под ред. Н.А.Лопаткина. М.: Медицина, 1998.
3. Урология. Национальное руководство. Под ред. Н.А.Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
4. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. М., 1999.
5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАКС, 2007.
6. Рациональная фармакотерапия в урологии. Под общей редакцией Н.А.Лопаткина и Т.С.Перепановой. М.: Литтерра, 2006.
7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. М.: Боргес, 2002.
8. Шашкова Г.В., Перепанова Т.С., Бешлиев Д.А. Лекарственные средства, применяемые в урологии. М.: РЦ «ФАРМЕДИНФО», 2002.