CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Практические рекомендации по диагностике и лечению почечной колики на догоспитальном этапе
А.Л. Верткин Кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ

Определение и классификация
Почечная колика – приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей.
Классификаций почечной колики не существует.
Этиология
Причины почечной колики:
• мочекаменная болезнь (камни мочеточника или чашечки);
• острый и хронический пиелонефриты (обтурация мочеточника продуктами воспаления – слизью, фибрином, эпителием, лейкоцитами);
• опухоль почки (гематурия в виде сгустков);
• туберкулез почки (некротическая ткань сосочка);
• травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой);
• гинекологические заболевания;
• заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).
Факторы риска мочекаменной болезни
• семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников);
• эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%);
• повышенные физические нагрузки;
• длительная гипертермия;
• заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм);
• повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция);
• прием плохорастворимых лекарственных средств.
Клинические признаки почечной колики
Основным симптомом почечной колики является боль, характеризующаяся следующим образом:
• внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительностью от нескольких минут до 10–12 ч;
• боль локализуется в поясничной области и/или подреберье;
• боль, особенно в первые 1,5–2 ч, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения;
• у детей младшего возраста локализация боли при почечной колике – область пупка, острый приступ боли длится 15–20 мин, она часто сопровождается рвотой, ребенок плачет, испуган, возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3°С.
• почечная колика может развиться в III триместре беременности, при этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника.
Иррадиация боли зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:
• лоханочно-мочеточниковый сегмент – иррадиация в мезогастральную область;
• перекрест мочеточника с подвздошными сосудами – паховая область и наружная поверхность бедра;
• юкставезикальный (предпузырный) отдел – могут быть ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание;
• интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) – боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, болями в уретре.
Почечную колику часто сопровождают:
• дизурия;
• гематурия;
• олиго- и анурия;
• тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с болью в пояснице);
• парез кишечника разной степени выраженности;
• головокружение и обморок;
• брадикардия;
• умеренное повышение артериального давления.





Диагностика почечной колики
Обязательные вопросы:
• Боль возникла внезапно?
• Имеется ли иррадиация боли?
• Происходит ли изменение иррадиации с течением времени?
• Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту?
• Сохранено ли мочеиспускание?
• Что предшествовало возникновению боли (тряская езда, бег, занятия спортом, физическая нагрузка, обильное питье или, наоборот, резкое ограничение питьевого режима, перегревание, употребление в пищу большого количества соленых продуктов, мяса, шоколада, молочно-растительных продуктов)?
• Были ли ранее приступы почечной колики с отхождением конкрементов?
• Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у пациента?
• Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников?
Осмотр и физикальное обследование
Диагностические мероприятия:
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения (пульс, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания).
• Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела).
• Осмотр и пальпация живота с целью исключения острой хирургической патологии – наличие послеоперационных рубцов (следы аппендэктомии, холецистэктомии, операций по поводу перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости и т.п.) облегчает дифференциальную диагностику; живот участвует в акте дыхания, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.
• Выявление симптомов почечной колики:
• симптом поколачивания – положительный на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки);
• пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения);
• наличие ассоциированных симптомов: дизурия, тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др.
Проводят экспресс-диагностику микрогематурии (при колике – более 10 неизмененных эритроцитов в поле зрения). В то же время нормальные показатели анализа мочи не исключают почечной колики, а скорее подтверждают ее, поскольку свидетельствуют об отсутствии поступления мочи из блокированной почки. Примесь крови в моче (гематурия) при почечной колике обусловлена разрывом вен почечных чашечек и появляется после разрешения приступа. Однако обычно видимой на глаз макрогематурии не наблюдается и примесь к моче крови обнаруживается только при микроскопическом исследовании мочевого осадка. В том случае, когда гематурия возникла в самом начале приступа, можно думать об онкологическом заболевании почки, лоханки или мочеточника с окклюзией мочевых путей сгустком крови.
УЗИ – идеальное первичное обследование больных с почечной коликой, так как оно неинвазивное, быстрое, сравнительно недорогое и, что важно для врачей скорой помощи, портативное. УЗИ в серо-шкальном режиме выявляет камни в чашечно-лоханочной системе, а главное – в лоханочно-мочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ позволяют визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. Признаком почечной колики может также быть (калико)пиелоэктазия, однако расширение чашечно-лоханочной системы зависит от полноты обструкции и ее длительности (1,5–2 ч); следует учитывать, что расширение чашечно-лоханочной системы может быть следствием пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, длительно существующего хронического пиелонефрита, неоднократных колик в анамнезе и др.
Осложнения почечной колики:
• острый обструктивный пиелонефрит,
• бактериемический шок,
• уросепсис,
• снижение функций почки,
• формирование стриктуры мочеточника.
Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. Приступ почечной колики обычно кончается так же внезапно, как и начинается. После его прекращения иногда отмечается отхождение с мочой мелких камней; сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.
Дифференциальный диагноз
Нередко при почечной колике отмечаются резкая болезненность передней брюшной стенки и ее ригидность. Эти симптомы наряду с самостоятельными болями, локализующимися в подвздошной области, заставляют подозревать местный перитонит.
В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом»:
• острый аппендицит,
• печеночная колика,
острый холецистит,
острый панкреатит,
прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
• кишечная непроходимость и др.
При правосторонней почечной колике возникают значительные трудности при проведении дифференциального диагноза с острым аппендицитом. Эти трудности усугубляются появлением болей в поясничной области при ретроцекальном аппендиците и дизурических расстройствах при тазовом расположении червеобразного отростка. Как при почечной колике, так и при остром аппендиците отмечается умеренное повышение температуры. Важнейшим симптомом, позволяющим отличить почечную колику от острого аппендицита, следует считать поведение больного во время приступа. Резкое беспокойство, двигательное возбуждение, стремление к постоянной перемене положения характерны для почечной колики. Больные же с любым местным перитонитом, как правило, лежат неподвижно, ибо малейшие движения вызывают резкое усиление болей. Для больных с местным перитонитом характерно щажение живота, что не наблюдается при почечной колике. При пальпации живота выявляют напряжение брюшной стенки и болезненность, наиболее выраженные в правой подвздошной области, определяют характерные признаки аппендицита (симптомы Ровзинга, Ситковского и др.). При аппендиците боль нередко возникает в подложечной области, затем перемещается в область пупка и, наконец, сосредоточивается в правой подвздошной области; болевой синдром сопровождается рвотой и вздутием живота. Все же диагностические затруднения в ряде случаев столь велики, что истинная природа приступа может быть установлена только при экстренном обследовании больного в стационаре.
При печеночной колике боль локализуется в правом подреберье и подложечной области, затем распространяется по всему животу, иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо, усиливается при вдохе, а также при пальпации области желчного пузыря. Часто отмечается боль при поколачивании по правой реберной дуге и при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы на шее, а также ригидность брюшной стенки в правом подреберье. Иногда бывает субиктеричность склер.
При остром панкреатите интенсивная постоянная боль локализуется в подложечной области и области пупка, нередко носит опоясывающий характер. При осмотре выявляют напряжение брюшной стенки в эпигастральной области.
При прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе выявляют диспепсические расстройства; «кинжальная» боль в подложечной области или в области пупка возникает внезапно, чаще после еды; характерны бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс; при осмотре выявляют напряжение брюшной стенки, исчезновение печеночной тупости. Больной лежит неподвижно.
Рвота, вздутие живота, задержка стула и газов, в ряде случаев сопровождающие почечную колику, заставляют иногда проводить дифференциальный диагноз с механической кишечной непроходимостью. Внимательное обследование больного с почечной коликой и наблюдение за ним почти всегда позволяют выявить паралитический характер сопутствующей кишечной непроходимости (равномерное вздутие живота, прекращение перистальтики). Кроме того, при почечной колике боль и рвота возникают одновременно, тогда как при катастрофе в брюшной полости рвота обычно появляется спустя некоторое время после появления болей.
Межреберная невралгия не имеет схваткообразного характера боли, зависит от положения тела, т.е. стихает в покое и при неглубоком дыхании, чего не бывает при почечной колике.
Рекомендации по выбору места и лечению пациентов
Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат больные в случае:
некупирующейся почечной колики;
наличия клинических признаков осложнений;
двусторонней почечной колики или при единственной почке.
Транспортировку осуществляют на носилках в положении лежа.
Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приемное отделение многопрофильного стационара.
Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае:
удовлетворительного стабильного состояния,
отсутствия признаков осложнений,
умеренного болевого синдрома,
хорошего эффекта от введения анальгетиков,
возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения.
Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят экстренные лечебные мероприятия. Купирование почечной колики следует начинать с применения нестероидных противовоспалительных препаратов  – НПВП (1b), предпочтителен внутримышечный путь введения.
Экстренные мероприятия при почечной колике:
постельный режим, успокаивающая беседа;
НПВП – диклофенак (1b), кеторолак, лорноксикам.
Кеторолак согласно экспериментальным данным блокирует синтез простагландинов в почке, уменьшает перистальтику мочевых путей и спазм, снижает давление в них, а также уменьшает почечный кровоток. Режим дозирования: внутримышечно или внутривенно 30 мг (1 мл). Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к аспирину и другим НПВП, аллергия, повышенный риск желудочного кровотечения, нарушения свертываемости крови, почечная или печеночная недостаточность, а также детский возраст (до 16 лет).
Рекомендации для оставленных дома больных
Домашний режим.
Диета №10, при уратном уролитиазе – диета №6.
Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (температура 40–50°С).
Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.
Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней.
Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорадка, тошнота, рвота, олигурия, а также состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь, так как больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение.
Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.
Часто встречающиеся ошибки терапии:
• введение наркотических анальгетиков,
• стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики,
• одновременное назначение нескольких анальгетиков.