CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Проблемы периоперационного обезболивания
И.М. Щербенков
Многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», Москва

 

Одной из актуальных задач, решаемых врачами любой специальности, является выбор оптимального способа обезболивания. Наиболее остро эта проблема стоит перед врачами хирургических специальностей, анестезиологами-реаниматологами. Критерием адекватности обезболивания является улучшение или неухудшение качества здоровья и жизни, психосоматического и социального статуса пациента вследствие хирургической агрессии, поскольку «качество жизни» есть «адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу».
Ощущение боли (ее сила, выраженность, продолжительность, реакция на нее) связано в подавляющем большинстве случаев с индивидуальными особенностями больного. Боль, особенно острая, с одной стороны, свидетельствует о повреждении, с другой – вызывает целый каскад биохимических реакций в организме, близких к стрессорным повреждениям. И эти реакции, в свою очередь, по механизму обратной связи могут усугублять болевые ощущения.
По механизму развития выделяют четыре типа боли: соматогенная, неврогенная, вегетативная и психогенная. К психогенной относят боль, связанную с депрессией, истерическими реакциями, неврозами. Вегетативная боль возникает при патологическом раздражении структур вегетативной нервной системы, часто бывает связана с вовлечением в процесс сосудистой системы при разной патологии внутренних органов. Неврогенные болевые синдромы, или невропатии, возникают вследствие повреждения структур центральной и периферической нервной системы.  Соматогенная боль связана с воздействием повреждающих факторов на ткани организма – компрессия, травма, воспаление, ишемия и т.д. Разумеется, первой реакцией на боль у пациента является желание как можно скорее избавиться от нее.
На современном этапе продолжаются поиски новых подходов к лечению боли. Принципиальные требования к купированию болей, в первую очередь в послеоперационном периоде, могут быть сформулированы следующим образом:
1. Предупреждающий характер (preemptive analgesia) – блокада боли непосредственно в зоне хирургической травмы тканей, что достигается применением анальгетиков периферического действия, начиная с предоперационного либо интраоперационного этапа.
2. Органосберегающий характер аналгезии – поддержание гомеостаза на субклеточном, клеточном, тканевом, органном и системных уровнях методами управления, коррекции и замещения функции.
3. Мультимодальный подход – системное воздействие на все звенья патогенеза болевого синдрома.
4. Использование современных технологий аналгезии на основе предупреждающего и мультимодального подхода.
Основными путями оптимизации обезболивания в хирургии являются улучшение качества собственно терапии боли и профилактика появления послеоперационной боли.
Для решения поставленных задач в настоящее время большое внимание уделяется использованию нестероидных противовоспалительных препаратов.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), имеющие более чем 50-летнюю историю, являются самыми востребованными препаратами в современном мире. При общей тенденции к «старению» человеческого общества растет и число пациентов, нуждающихся в применении НПВП. По данным американских исследователей, около 70% пациентов старше 60 лет принимают НПВП не реже 1 раза в неделю. Специфическая способность НПВП влиять на важнейшие патологические процессы в организме определила широкий спектр их применения в разных областях медицины. Они являются основным компонентом лечения ревматоидных, невралгических болей, сердечно-сосудистых заболеваний. НПВП входят в рекомендации  разных ведущих международных ассоциаций сердца/инсульта и научных обществ США и стран Евросоюза.
Они широко применяются в амбулаторной и стационарной медицинской практике, стационарах одного дня, в стоматологии, травматологии, в практике МЧС, скорой медицинской помощи, а также в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.
До недавнего времени применение НПВП в раннем послеоперационном периоде было весьма ограничено из-за их умеренной анальгетической активности, а также из-за отсутствия лекарственных форм для парентерального введения. Кроме того, длительный и не всегда тщательно контролируемый прием НПВП у большинства пациентов в обычной медицинской практике ассоциировался в сознании врачей-клиницистов с развитием нежелательных побочных реакций.
При непродолжительном применении НПВП может возникнуть потенциальная опасность побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (язвенно-эрозивные процессы, кровотечения), почек (уменьшение экскреции натрия,  нефротоксическое действие), легких (бронхоспазм), гемостаза (антиагрегационное действие,  геморрагии), аллергенности (кожные проявления, эпидермальный некролиз, отек Квинке), а также такие проявления, как васкулиты, перикардит, миокардит, стоматит.
Широкое внедрение в клиническую практику НПВП нового класса – селективных и специфических ингибиторов циклооксигеназы типа 2 – ЦОГ-2 (коксибов) – позволило в значительной степени снизить количество побочных реакций НПВП в терапевтической клинике. Однако при длительном приеме специфических ингибиторов ЦОГ-2 потенциальный риск все же остается, что не позволяет считать их «идеальными» препаратами класса НПВП.
В последние годы были созданы новые формы НПВП для парентерального введения с более выраженными анальгетическими свойствами, которые наравне с опиатами могут  применяться при  лечении острой боли в амбулаторных и стационарных условиях, особенно в послеоперационном периоде, при ожогах, травмах, почечной и печеночной колике, на догоспитальном этапе.
В отличие от опиатов класс НПВП не дает побочных эффектов, свойственных опиатам, не оказывает центрального действия, не связывается с опиатными рецепторами, не вызывает физической зависимости, не действует на систему кровообращения и дыхания.
Применение НПВП в оперативной хирургии связано с их способностью обеспечивать обезболивание, механизм которого связан с угнетением активности ЦОГ, основного ферментного комплекса в синтезе простагландина и других продуктов распада арахидоновой кислоты (простациклин, простагландин, тромбоксан, токсические радикалы кислорода – ОН-, О2-), которые сенсибилизируют нервные окончания, воспринимающие ноцицептивную импульсацию в поврежденных тканях, повышают проницаемость сосудистой стенки капиллярной сети, вызывают отек и воспаление тканей. По существу, природа НПВП направлена на устранение или ослабление периферийного звена восприятия болевого импульса в месте его зарождения.
Подавление или ослабление ноцицептивной импульсации в месте ее появления одновременно с воздействием на другие звенья восходящей проводниковой системы боли является одной из самых перспективных задач современной анестезиологии в свете развития концепции многокомпонентной анестезии.
Несмотря на высокую эффективность разных видов обезболивания, НПВП оказывают воздействие преимущественно на процессы трансдукции боли.
Механизм действия НПВП
Большинство применяемых в настоящее время в медицинской практике препаратов группы НПВП является органическими кислотами. Они связываются с белками крови, накапливаются в очаге воспаления. Ведущим звеном механизма действия этих препаратов  является угнетение синтеза  простагландинов (основных компонентов не только воспалительных реакций, но и болевого синдрома разной этиологии), обусловленное снижением активности ЦОГ – ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты.
ЦОГ представляет собой полиферментный комплекс, включающий целый ряд компонентов (диоксигеназа, изомераза, редуктаза), который в присутствии молекулярного кислорода катализирует две основные реакции (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) в превращении арахидоновой кислоты с образованием циклических эндоперекисей. За счет этого купируются такие воспалительные компоненты, как гиперемия, лихорадка и боль, одновременно ингибируется реактивность лимфоцитов и нейтрофилов, что также объясняет противовоспалительный и аналгезирующий эффект НПВП.
Классификация НПВП
В настоящее время для клинических целей предложена классификация НПВП, которая представлена в таблице.

 



Таблица. Классификация НПВП по степени селективности к изоформам ЦОГ

Таблица. Классификация НПВП по степени селективности к изоформам ЦОГ



Понятие селективности ингибитора ЦОГ означает подавление одной изоформы в большей степени, чем другой. Под специфичностью ингибитора ЦОГ подразумевают угнетение одной ее изоформы.
Современные представления о механизме действия НПВП в последние годы значительно расширились в том плане, что противовоспалительное и анальгетическое действие НПВП объясняется не только степенью ингибиции ЦОГ, но и торможением хемотаксиса и активности нейтрофилов, антиоксидантным действием и уменьшением продукции токсических кислородных радикалов, стимулированием нейтрофилов и синтетазы оксида азота.
Кроме того, некоторые НПВП проникают через гематоэнцефалический барьер и приводят к уменьшению ноцицептивных импульсов на уровне спинного мозга и центральных структур за счет угнетения нейромедиаторов типа глутамата, G-белков, полиаминов. Таким образом, в механизме обезболивающего действия ненаркотических анальгетиков и НПВП выделяют периферический и центральный механизм влияния на ноцицептивную систему.
Анальгетический эффект ненаркотических анальгетиков и НПВП связан с подавлением периферических механизмов формирования боли и направлен на ингибирование синтеза простагландинов, биогенных аминов и кининов.
Центральное анальгетическое действие ненаркотических анальгетиков и НПВП имеет неопиоидную природу, что, возможно, связано с угнетением в области таламуса межнейронной передачи импульсов, возникающих при болевом раздражении. Исследование механизмов анальгетического действия известных ненаркотических анальгетиков и НПВП показало, что метамизол натрия угнетает проведение импульсов по восходящим волокнам спинного мозга при стимуляции афферентных С-волокон. Характерным для действия ненаркотических анальгетиков и НПВП является стабилизирующее влияние на мембраны лизосом посредством торможения фосфодиэстеразы и накопления циклического аденозинмонофосфата. В результате мембраностабилизирующего действия препаратов данной группы предотвращается выход лизосомальных ферментов (пероксидазы, кислой фосфатазы, β-глюкуронидазы), что приводит к торможению клеточных реакций на болевые раздражения.
Таким образом, новые представления о механизме действия НПВП охватывают области иммунитета и проводящих путей ноцицептивных импульсов в центральных структурах, что, несомненно, привлечет внимание анестезиологов-реаниматологов, поскольку эти вопросы близки к их профессиональной деятельности, имеют большое теоретическое и практическое значение.
На рисунке представлена роль двух изоферментов ЦОГ в регулировании физиологических и патологических процессов в организме человека. Оба изофермента принимают участие в регулировании и модулировании таких патологических процессов, как боль и воспаление. А традиционно считающаяся «патологической» ЦОГ-2 ответственна за целый ряд физиологических процессов, таких как регуляция репродуктивной функции, функции почек, ремоделирование костной ткани, регулирование функции поджелудочной железы и др. В ряде исследований доказано участие именно ЦОГ-1 в развитии воспалительных процессов и боли.



Рисунок. Участие изоферментов ЦОГ в регулировании физиологических и патологических функций организма

Рисунок. Участие изоферментов ЦОГ в регулировании физиологических и патологических функций организма



 

Учитывая тот факт, что в патофизиологических механизмах развития болевого синдрома (острого болевого синдрома) принимают участие оба изофермента ЦОГ, наиболее целесообразным представляется использование препаратов со сбалансированной ингибирующей активностью в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
Как анальгетики с относительно невысоким анальгетическим потенциалом НПВП нашли широкое применение  в анестезиологии на этапе премедикации в целях преанестезии.
Лекарственная и психологическая подготовка к операции и анестезии является обязательным компонентом общей анестезии. В состав медикаментозной подготовки обычно входят различные средства седативного, снотворного, антигистаминного действия, а также холинолитики для снижения патологических вагусных реакций. При наличии болевого синдрома пациентам накануне операции вместе с перечисленными средствами назначают анальгетики центрального или периферического действия.
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения при назначении обезболивающих препаратов должна оцениваться степень болевых ощущений.
При легкой или умеренной боли на ночь в 22.00 назначается один из ненаркотических анальгетиков: декскетопрофен 12,5 мг, метамизол 1000 мг или парацетамол 1000 мг.
При выраженном болевом синдроме дополнительно может назначаться трамадол 50–100 мг в комбинации с одним из НПВП.
При сильном болевом синдроме, связанном с почечной, печеночной коликой, панкреатитом, травматическими повреждениями, назначается один из наркотических анальгетиков (промедол 20 мг, морфин 10 мг) в сочетании с гипнотическими и антигистаминными препаратами и другими адъювантными средствами.
Таким образом, в клинической практике показанием к назначению ненаркотических анальгетиков и НПВП является легкая или умеренная боль. При сильной или очень сильной боли применение НПВП также допустимо, но в сочетании с препаратами, обладающими более высоким анальгетическим потенциалом (наркотические опиоидные анальгетики).
Предупреждающая аналгезия
В последнее время в связи с появлением новых НПВП в практической анестезиологии стали уделять большое внимание применению предупреждающей (preemptive) аналгезии, т.е созданию аналгезии до начала болезненных манипуляций. Задача упреждающей аналгезии (преанестезии) состоит в создании пациенту условий полного комфорта до начала болевых манипуляций. Такая методика может применяться у пациентов, особенно с лабильной нервной системой, перед началом местной или проводниковой анестезии в хирургии, стоматологии, при анестезии малых операций в амбулаторных условиях,  перед пункцией и катетеризацией магистральных вен, перед спинномозговой, эпидуральной или регионарной анестезией. В случае проведения общей анестезии преанестезия с помощью средств НПВП обеспечивает «периферический компонент аналгезии» и создает условия для более полной анестезиологической защиты, особенно при операциях на поверхности тела, опорно-двигательного аппарата, когда не вовлечена непосредственно зона иннервации со стороны ганглиев вегетативной нервной системы.
Инъекционные формы НПВП более всего подходят для купирования боли на всех этапах оказания помощи, особенно в условиях ургентных ситуаций на догоспитальном и госпитальном этапах.
Послеоперационное обезболивание
Проблема послеоперационного обезболивания была и остается актуальной в современной хирургии и анестезиологии. Мировая практика с очевидностью свидетельствует о том, что традиционная тактика назначения опиоидных анальгетиков больным в ближайшем послеоперационном периоде себя не оправдала. Причинами этого являются многочисленные побочные эффекты опиатов и нередкие опасные осложнения опиатной моноаналгезии. Вместе с тем в отношении наркотических анальгетиков в последние годы ужесточились правовые меры по их применению, контролю и хранению. Применение опиоидных средств в анестезиологии и реаниматологии помимо организационно-правовых трудностей связано с целым рядом недостатков: угнетение дыхания, тошнота, рвота, адинамия, гипотония, сонливость, задержка мочеиспускания, зуд, расчесы. Все это требует мониторного наблюдения за пациентом для профилактики угнетения дыхания, срыгивания и аспирации кислого желудочного содержимого, пролежней, вплоть до появления случаев синдрома длительного сдавления.
В настоящее время медицина располагает обширным арсеналом обезболивающих средств, позволяющих погасить слабую или умеренную послеоперационную боль. «Запуск» послеоперационного болевого синдрома начинается с раздражения и нарастающей чувствительности периферических болевых (ноцицептивных) рецепторов, выделяющих при травме периферические биологически активные вещества (алгогены). Поэтому в качестве одного из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств защиты периферических болевых рецепторов могут служить НПВП.
В отдельных работах рассматривается возможность и необходимость более широкого применения НПВП при лечении послеоперационного болевого синдрома, как средства профилактики и лечения послеоперационной боли у онкологических больных, перенесших радикальные оперативные вмешательства на органах малого таза, голове и шее. Мнения о неадекватности аналгезии с помощью НПВП в основном обусловлены попытками использования данных препаратов в качестве моноанальгетиков после операций высокой травматичности.
В заключение хотелось бы отметить, что:
1. Методику периоперационного обезболивания следует выбирать с учетом характера будущего хирургического вмешательства, наличия сопутствующей патологии, психоэмоционального состояния больного.
2. Ведущую роль в предупредительной и мультимодальной аналгезии, а также в профилактике и лечении послеоперационной боли (при оперативных вмешательствах невысокой и средней степени травматичности) играют НПВП.
3. Активное применение НПВП не только в виде моноаналгезии, но и в сочетании с препаратами седативного действия (диазепамом, антигистаминными препаратами, гипнотиками) позволит обеспечить более стойкий и продолжительный эффект.
Список литературы находится в редакции
1. Ананьева Л.П. Рациональная терапия боли – комбинация анальгетиков. Рус. мед. журн. 2004; 3: 15–9.
2. Бондаренко Н.Д. Оценка эффективности и переносимости препарата кетолекс в лечении больных хирургического профиля. Доктор. 2002; 5: 78–9.
3. Буров Н.Е. Применение анальгетиков в анестезиологии и реаниматологии. Рус. мед. журн. 2005; 13 (20): 1340–5.
4. Бутров А.В., Дробышев М.В., Бридж Р.С. Применение препарата DOLAC в послеоперационном периоде. Вестн. интенсив. терапии. 1994; 2: 53–4.
5. Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Бут-Гусаим А.Б. и др. Современные подходы к фармакотерапии послеоперационной боли с применением ненаркотических анальгетиков. Cons. Med. 2009; 11 (9).
6.  Власковская М., Сурчева С., Овчаров Р. Значение эндогенных опиоидов и простагландинов в действии анальгина (метамизола) и верапамила. Фармакология и токсикология. 1989; 52 3: 25–9.
7. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф., Борзенко А.Г. Предупреждающая аналгезия кетоналом в хирургии вен нижних
конечностей. Вестн. интенсив. терапии. 2001; 3: 69.
8. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: ИМА-пресс, 2009.
9. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: Аир Арт, 1998.
10.  Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. НПВП-ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России. Рус. мед. журн. 2006; 14 (15): 1073–8.
11. Китиашвили И.З., Буров Н.Е., Фрейдлин И.С., Хрыкова Е.В. Динамика клеточного иммунитета и цитокинов под влиянием анестезии ксеноном и закисью азота с фентанилом. Анестезиология и реаниматология. 2006; 2: 4–7.
12. Китиашвили И.З., Буров Н.Е., Фрейдлин И.С., Хрыкова Е.В. Динамика иммуноглобулинов и цитокинов у хирургических больных под влиянием ксенона и закиси азота. Вестн. интенсив. терапии. 2005; 4: 47–52.
13. Мазуров В.И., Лила А.М., Шостак М.С. Болевой синдром в практике терапевта, основные принципы лечения. Рус. мед. журн. 2006; 14 (15): 1069–72.
14.  Меркулов Ю.А., Меркулова Д.М., Крижановский Г.Н. Эффективность терапевтического влияния Декскетопрофена на вертеброгенные и невертеброгенные механизмы дизрегуляции при болях в спине. Cons. Med. 2007; 9 (8).
15.  Ненаркотические медикаментозные средства  и методы послеоперационного обезболивания. Пособие для врачей. М.: МЗРФ, 1998; с. 12–5.
16. Осипова Н.А. Превентивное лечение снимает остроту болевого синдрома. 5-й Российский национальный конгресс  «Человек и лекарство». 1998; 34: 58.
17. Павленко А.Ю., Хижняк А.А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи. Медицина неотложных состояний. 2006; (1): 29–39.
18. Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. Волгоград, 2001.
19.  Страчунский Л.С., Козлов С.Н.. Нестероидные противовоспалительные средства. Методическое пособие. Смоленск, 2009.
20.  Тринус Ф.П., Бухтиарова Т.А. Фармакологический анализ участия моноаминергических систем в механизме аналгезирующего действия НПВП. Фармакология и токсикология. 1989; 24: 89–92.
21.  Хачатурова Э.А., Астахов В.А., Астахова И.А. и др. Применение кетопрофена в послеоперационном периоде у больных, оперированных на толстой кишке. Вестн. интенсив. терапии. 2004; 4: 65–7.
22.  Binning A. Nimesulid in  the treatment of postoperative  pain: a double–blind, comparative study in  patients undergoing arth-roscopic knee surgery. Clin J Pain 2007; 23 (7): 565–70.