CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Метастатические (вторичные) опухоли поджелудочной железы
Ю.А. Кучерявый, Д.Г. Давыдов, С.В. Петухова
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Введение
Метастатическое поражение поджелудочной железы (ПЖ) является одним из наименее изученных вопросов современной панкреатологии. Злокачественность течения, трудности диагностики, тяжесть оперативных вмешательств на ПЖ определяют серьезность прогноза. Цель данной статьи – раскрыть проблематику вторичных поражений ПЖ путем освещения современных тенденций в диагностике и лечении метастазов опухолей различной локализации в ПЖ.
В отличие от первичного рака ПЖ метастатические поражения являются относительно редко регистрируемыми клиническими явлениями. Их частота регистрации не превышает 2% от всех опухолей ПЖ [1]. Однако результаты прижизненных биопсийных и аутопсийных исследований показывают более высокую частоту метастатического поражения ПЖ – 3–12% [2] и 3,8% [3]. Наиболее часто встречается метастатическое поражение ПЖ первичным раком почки и меланомы [4], реже – поражение ПЖ раком легкого, молочной железы, толстой кишки и желудка [2, 5, 6]. Кроме того, описано метастатическое поражение ПЖ из опухоли яичников [7], щитовидной железы [8].
Рак почки
Частота поражения ПЖ при карциноме почки составляет 0,25–3% от всех метастатических опухолей почки [9, 10]. Карцинома почки — уникальная в своем роде опухоль, зачастую дающая поздние метастазы. При этом ПЖ является нетипичным органом для метастазирования. Именно поэтому в большинстве случаев метастатического поражения ПЖ раком почки первичный диагноз звучал как рак ПЖ и рак почки с синхронным или метахронным ростом, а диагноз метастатического поражения ПЖ раком почки устанавливался только после гистологического исследования [11]. Сложности вызывают случаи, когда небольших размеров опухоль почки при скрининге «просматривается», а в клинической картине доминируют явления обструктивного панкреатита и механической желтухи, вызванные солитарным метастазом в ПЖ, имитирующим первичную опухоль pancreas [10] (рис. 1, а; см. табл.).



Рис. 1. КТ. Метастатическое поражение ПЖ при раке почки: а — гиперваскуляризированная опухоль головки ПЖ (отмечена стрелкой) (по S.Ninan и соавт., 2005 [10]); б — опухоль головки ПЖ, интенсивно накапливающая контраст и имитирующая нейроэндокринную опухоль

Рис. 1. КТ. Метастатическое поражение ПЖ при раке почки: а — гиперваскуляризированная опухоль головки ПЖ (отмечена стрелкой) (по S.Ninan и соавт., 2005 [10]); б — опухоль головки ПЖ, интенсивно накапливающая контраст и имитирующая нейроэндокринную опухоль



Таблица. Обзор случаев вторичного опухолевого поражения поджелудочной железы

Таблица. Обзор случаев вторичного опухолевого поражения поджелудочной железы



Приведем клинический случай, описанный S.Ninan и соавт. У больного 63 лет развилась картина механической желтухи, что явилось поводом для обследования. Диагноз механический желтухи был подтвержден при лабораторном и инструментальном обследованиях, выявлена ее причина – опухоль головки ПЖ около 2 см в диаметре. При обследовании почек – общий анализ мочи в норме за исключением присутствия билирубина; при ультразвуковом исследовании подозрение на артериовенозную аномалию развития левой почки. Увеличение лимфатических узлов, свободная жидкость в брюшной полости, метастазы в печень отсутствовали. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки без особенностей. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) выявлена стриктура опухолью нижней трети общего желчного протока, что послужило показанием для постановки стента. С учетом данных КТ и ЭРХПГ речь шла о первичном операбельном раке ПЖ. Пациенту была проведена успешная привратниксохраняющая панкреатодуоденэктомия без осложнений в послеоперационном периоде [10]. При гистологическом исследовании резецированной ткани была выявлена гиперваскуляризированная ограниченная опухоль в головке ПЖ (рак). По результатам иммуногистохимического обследования выяснилось, что первичным очагом данной опухоли является карцинома почки. Спустя 6 нед после панкреатодуоденэктомии проведена радикальная нефрэктомия слева, диагноз рака был подтвержден. Шесть месяцев последующего наблюдения не выявили каких-либо признаков рецидива болезни.
Другой интересный случай описан G.Sotiropoulos и соавт., которые у больного 70 лет выявили опухоль головки ПЖ. С учетом данных КТ (рис. 1, б), результатов лабораторного исследования (раково-эмбриональный антиген, CA 19–9, CA 15–3, 5-гидроксииндоловая кислота и серотонин в пределах референтных значений; повышен уровень хромогранина А до 676 µg/L при норме до 100 µg/L) был установлен предварительный диагноз нейроэндокринной опухоли ПЖ [11]. В анамнезе у больного 17 лет назад нефрэктомия слева по поводу рака почки (T2N0Mх). При осмотре обращало на себя внимание подвижное образование размером 2×3×3 см в мягких тканях правого плеча. Сцинтиграфия с соматостатином, меченным In, выявила накопление контраста в головке ПЖ, правом плече и правой доле щитовидной железы (рис. 2). Учитывая потенциальную операбельность, больной был оперирован в объеме резекции опухоли правого плеча, операции Уиппла (Whipple), тиреоидэктомии. Все удаленные опухоли оказались метастазами рака почки (рис. 3). После проведенного оперативного лечения уровень хромогранина А значительно снизился – до 152 µg/L.



Рис. 2. Сцинтифотограмма. Результаты сцинтиграфии  с соматостатином, меченным In. Хорошо видны патологические изменения в головке ПЖ, правом плече и правой доле щитовидной железы (по G.Sotiropoulos и соавт., 2005 [11]).

Рис. 2. Сцинтифотограмма. Результаты сцинтиграфии с соматостатином, меченным In. Хорошо видны патологические изменения в головке ПЖ, правом плече и правой доле щитовидной железы (по G.Sotiropoulos и соавт., 2005 [11]).



Рис. 3. Метастаз рака почки в головку ПЖ (послеоперационный макропрепарат). Резецированная (операция Уиппла) опухоль головки ПЖ размером 5,5×6×5 см (по G.Sotiropoulos и соавт., 2005 [11]).

Рис. 3. Метастаз рака почки в головку ПЖ (послеоперационный макропрепарат). Резецированная (операция Уиппла) опухоль головки ПЖ размером 5,5×6×5 см (по G.Sotiropoulos и соавт., 2005 [11]).



Этой группой авторов описан еще один заслуживающий внимания случай. Женщине 54 лет в 1985 г. произведена нефрэктомия слева по поводу рака почки (T1N0M0). В дальнейшем по поводу метастаза в правую почку и продолженного роста метастаза в 1993 и 2002 гг. больной проводились органосохраняющие паллиативные резекции правой почки. В 2004 г. у больной диагностирован рецидив опухолевого процесса в резецированной правой почке и опухоль хвоста ПЖ. Больной выполнена нефрэктомия справа и дистальная панкреатэктомия (рис. 4). Гистологическое исследование выявило метастатическое поражение ПЖ [11]. Данный случай интересен в первую очередь тем, что рецидивы метастатического поражения, несмотря на длительность течения опухолевого процесса, отмечались только в контралатеральную почку и ПЖ.



Рис. 4. Резецированный образец при дистальной панкреатэктомии (по G.Sotiropoulos и соавт., 2005 [11])

Рис. 4. Резецированный образец при дистальной панкреатэктомии (по G.Sotiropoulos и соавт., 2005 [11])



Рак молочной железы
Возможность метастатического поражения ПЖ раком молочной железы известно давно, и данный процесс в большинстве случаев носит множественный характер с поражением легких, плевры, костей скелета, печени и других органов. Частота метастатического поражения ПЖ, по данным аутопсийного исследования N.Cifuentes и J.Pickren, достигает 13%, при этом подавляющее большинство случаев характеризовалось диссеминацией рака молочной железы [12]. При подобной генерализации процесса наличие опухолевого поражения ПЖ или в области ее проекции вряд ли будет актуальным в отношении как интереса диагностической находки, так и последующего лечения [1]. Значительно реже, как выяснилось в последние годы, имеет место изолированное метастатическое поражение ПЖ раком молочной железы в отсутствие метастатического поражения других органов [13–15]. Если есть клинические проявления заболевания, то до момента морфологической верификации диагноза больные, как правило, ведутся с предварительным диагнозом рака ПЖ [15].
Освещая особенности метастатического поражения ПЖ раком молочной железы, следует привести в первую очередь результаты исследований S.Crippa и соавт. [14]. Трем пациенткам за период 1990–2002 гг. была проведена панкреатодуоденэктомия по поводу солитарных метастазов в ПЖ карциномы молочной железы (рис. 5). Основные клинические признаки представлены в таблице. Во всех случаях метастазы локализовались в головке ПЖ; клиническое течение характеризовалось желтухой, болевым абдоминальным синдромом и трофологической недостаточностью, весьма напоминая клинику рака ПЖ. Временной интервал между выявлением рака молочной железы и появлением метастазов в ПЖ составил 3, 5 и 7 лет. Во всех случаях был установлен диагноз «первично-множественный рак, метахронный рост», что объясняет врачебную тактику: всем пациенткам проведена панкреатодуоденэктомия. Одна пациентка умерла от диссеминированной метастатической болезни спустя 26 мес после операции. Две другие живы спустя 37 и 21 мес после панкреатодуоденэктомии; у дной из них имеется рецидив заболевания.



Другие метастатические опухоли
Как отмечалось, метастазируют в ПЖ самые различные опухоли, причем в ряде случаев имеются изолированные солитарные метастазы, имитирующие первичную опухоль ПЖ. Обзор некоторых случаев, включая наше собственное наблюдение, представлены в таблице.
В основном поражается головка ПЖ, что определяет клиническую картину заболевания: выявляются симптомы обструктивного панкреатита и механической желтухи. Диагностика вторичного опухолевого поражения ПЖ является наиболее сложным этапом ведения больного. Большое внимание следует уделять сбору анамнеза, наличию опухолевых заболеваний в анамнезе, несмотря на сроки, прошедшие с момента их выявления и лечения. Как видно из приведенных случаев, от момента выявления опухоли до появления метастазов в ПЖ может пройти много лет и даже несколько десятилетий.
К сожалению, недостаточный учет анамнеза и нехватка информированности врачей приводят к тому, что все больные подвергаются радикальным оперативным вмешательствам на ПЖ, имеющим высокий операционный риск и определяющим существенное снижение качества жизни больных в дальнейшем. Своевременно диагностированное вторичное опухолевое поражение ПЖ в ряде случаев могло бы диктовать другую, менее инвазивную тактику (химиотерапия, паллиативные и органосохраняющие оперативные вмешательства). С целью диагностики, помимо стандартных подходов до оперативного вмешательства, необходимо использовать биопсию ПЖ с последующим проведением иммуногистохимического исследования для определения тканевой принадлежности опухоли. Если данная тактика невозможна или неинформативна, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радикального оперативного лечения в сочетании с химиотерапией, как это предусмотрено при раке ПЖ.
Важнейшим этапом лечения больного является нутритивная поддержка в пред- и послеоперационном периоде с приоритетом в сторону энтерального (зондового, а затем и перорального) питания сбалансированными смесями. В послеоперационном периоде, помимо стандартных подходов (блокада желудочной и панкреатической секреции, коррекция гликемии, профилактическая антибиотикотерапия), с началом прикорма больного необходимо назначать полиферментные препараты, не содержащие желчных кислот. 
Литература
1. Medina-Franco H, Halpern NB, Aldrete JS. Pancreaticoduodenectomy for metastatic tumors to the periampullary region. J Gastrointest Surg 1999; 3: 119–22.
2. Brady LW, O’Neill EA, Farber SH. Unusual sites of metastases. Semin Oncol 1977; 4: 59–64.
3. Volmar KE, Vollmer RT, Jowell PS et al. Pancreatic FNA in 1000 cases: a comparison of imaging modalities. Gastrointest Endosc 2005; 61: 854–6.
4. Bela´gyi T, Zsoldos P, Makay R et al. Multiorgan resection (including the pancreas) for metastasis of cutaneous malignant melanoma. JOP J Pancreas (Online) 2006; 7 (2): 234–40.
5. DeWitt J, Jowell P, Leblanc J et al. EUS-guided FNA of pancreatic metastases: a multicenter experience. Gastrointest Endosc 2005; 61: 689–96.
6. Robbins EG 2nd, Franceschi D, Barkin JS. Solitary metastatic tumors to the pancreas: a case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2414–7.
7. Silva RG, Dahmoush L, Gerke H. Pancreatic metastasis of an ovarian malignant mixed mullerian tumor identified by EUS-guided fine needle aspiration and trucut needle biopsy. JOP J Pancreas (Online) 2006; 7 (1): 66–9.
8. Siddiqui AA, Olansky L, Sawh RN, Tierney WM. Pancreatic metastasis of tall cell variant of papillary thyroid carcinoma: Diagnosis by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration. JOP J Pancreas (Online) 2006; 7 (4): 417–22.
9. Faure JP, Tuech JJ, Richer JP et al. Pancreatic metastases of renal cell carcinoma: presentation, treatment and survival. J Urol 2001; 165: 20–2.
10. Ninan S, Jain PK, Paul A, Menon KV. Synchronous pancreatic metastases from asymptomatic renal cell carcinoma. JOP J Pancreas (Online) 2005; 6 (1): 26–8.
11. Sotiropoulos GC, Lang H, Liu C et al. Surgical treatment of pancreatic metastases of renal cell carcinoma. JOP J Pancreas (Online) 2005; 6 (4): 339–43.
12. Cifuentes N, Pickren JW. Metastases from carcinoma of mammary gland: an autopsy study. J Surg Oncol 1979; 11: 193–205.
13. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. В 2 т. М.: Медицина, 2008.
14. Crippa S, Bonardi C, Bovo G et al. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic metastases from breast carcinoma. JOP J Pancreas (Online) 2004; 5 (5): 377–83.
15. Z’graggen K, Fernandez-del Castillo C, Rattner DW et al. Metastases to the pancreas and their surgical extirpation. Arch Surg 1998; 133: 413–7.