CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Концепция дифференцированного лечения тяжелых очаговых повреждений вещества головного мозга
Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов, А.Д. Кравчук, В.А. Охлопков, А.Г. Гаврилов НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

В нейротравматологии наступила эра концептуализма и рекомендаций, сменившая веками царствовавшие здесь эмпирику и эклектику [1–8]. Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), обеспечив доказательность данных, принципиально изменили информационное обеспечение диагностического и лечебного процесса при повреждениях головного мозга [9–13]. Табл. 1 конкретизирует влияние КТ и МРТ на диагноз при черепно-мозговой травме (ЧМТ).


Таблица 1. Влияние КТ и МРТ на диагностику ЧМТ

Таблица 1. Влияние КТ и МРТ на диагностику ЧМТ



Благодаря этому безоглядное оперирование очаговых повреждений вещества мозга лишь по косвенным признакам, по существу почти вслепую, не представляя ни их истинных размеров, ни особенностей распространения, сменилось требованием «увидеть», чтобы подумать, какой путь лечения лучше. Клиника и катамнез, остающиеся фундаментом всех суждений, в сопряжении с визуализацией субстратов повреждения мозга позволяют обосновать динамические критерии для выбора адекватного метода их лечения.

Материал и методы
Из банка данных Института нейрохирургии по тяжелой ЧМТ (n=452) проанализировано 170 комплексно обследованных и верифицированных наблюдений пострадавших с тяжелыми очаговыми повреждениями вещества мозга, прошедших лечение в Институте нейрохирургии в 1997–2001 гг.
Критериями отбора служили данные КТ/МРТ в динамике, а также операционные находки, свидетельствовавшие о том, что ведущими слагаемыми тяжелой ЧМТ являлись очаги размозжения (135 наблюдений) или внутримозговые гематомы (35 наблюдений).
Распределение пострадавших по возрасту и полу было типичным для ЧМТ – четко преобладали лица молодого и младшего среднего возраста (16–44 года – 126 наблюдений), соотношение мужчин и женщин – 4:1.  В биомеханике очаговых повреждений вещества мозга над ударным механизмом ЧМТ (25%) преобладал противоударный (75%). Переломы костей черепа отмечены в 93% наблюдений. Распределение очаговых повреждений мозга по долевой локализации представлено в табл. 2.



Таблица 2. Долевая локализация тяжелых очаговых повреждений вещества мозга

Таблица 2. Долевая локализация тяжелых очаговых повреждений вещества мозга



Как следует из табл. 2, преобладала лобная и височная локализация очаговых повреждений вещества головного мозга, что объясняется их значительной массой и особой подверженностью наряду с ударной, противоударной травмами. Прооперированы 92 пострадавших, а 78 вели консервативно (табл. 3).


Таблица 3. Распределение наблюдений по тяжести состояния и характеру лечения

Таблица 3. Распределение наблюдений по тяжести состояния и характеру лечения



В табл. 3 представлено сопоставление оперированных и неоперированных пострадавших по тяжести состояния, оцениваемого по шкале комы Глазго. При этом отметим, что достаточно часто имели место “ножницы” между тяжестью состояния пострадавших по шкале комы Глазго и тяжестью субстрата повреждения.

Результаты и обсуждение
Изучена клиническая и КТ-динамика саногенеза тяжелых очаговых повреждений вещества мозга, которую в усредненном виде раскрывают табл. 4–6.



Таблица 4. Клиническая динамика саногенеза тяжелых очаговых повреждений вещества мозга*

Таблица 4. Клиническая динамика саногенеза тяжелых очаговых повреждений вещества мозга*



Таблица 5. КТ-динамика саногенеза очагов размозжения

Таблица 5. КТ-динамика саногенеза очагов размозжения



Таблица 6. КТ-динамика саногенеза внутримозговых гематом

Таблица 6. КТ-динамика саногенеза внутримозговых гематом



Рис. 1–5 иллюстрируют представленные в таблицах результаты. Рис. 6, 7 показывают МРТ-динамику сочетания внутримозговой гематомы левой височной доли и очага размозжения правой лобной доли, подтверждающую закономерности их саногенеза, установленные КТ-исследованиями.



Рис. 1

Рис. 1



Рис. 2

Рис. 2



Рис. 3

Рис. 3



Рис. 4

Рис. 4



Рис. 5

Рис. 5



Рис. 6

Рис. 6



Рис. 7. Сравнительные МРТ-картины при консервативном лечении внутримозговой гематомы височной и теменной долей и очаге размозжения лобной доли при поступлении (A) и при выписке (Б)

Рис. 7. Сравнительные МРТ-картины при консервативном лечении внутримозговой гематомы височной и теменной долей и очаге размозжения лобной доли при поступлении (A) и при выписке (Б)



В табл. 7 суммированы исходы тяжелых очаговых повреждений вещества мозга с учетом характера лечения 6-месячного катамнеза.



Таблица 7. Исходы (в %) ЧМТ при тяжелых очаговых повреждениях вещества головного мозга (шкала исходов Глазго – ШИГ)

Таблица 7. Исходы (в %) ЧМТ при тяжелых очаговых повреждениях вещества головного мозга (шкала исходов Глазго – ШИГ)



Сравнивая результаты лечения пострадавших при хирургическом вмешательстве и консервативном ведении (разумеется, с использованием методов интенсивной терапии), мы видим, как значительны возможности и эффективность медикаментозного воздействия при тяжелых очаговых повреждениях вещества головного мозга.
Ушибы мозга тяжелой степени, как и внутримозговые гематомы, всегда соблазнительны для оперативного вмешательства – есть опасный травматический субстрат, который можно убрать и который оправдывает интервенцию. К тому же, особенно при лобной локализации повреждений, пострадавшие часто переносят хирургическую агрессию, а качество их жизни в дальнейшем оценивается уже психиатрами, а также семьей и обществом.
Однако хирургическое вмешательство не избавляет от неизбежных морфологических последствий очаговых повреждений вещества мозга. Вместе с тем оно нередко влечет за собой дополнительную травматизацию мозга, особенно при радикальном удалении очагов размозжения. Выдвигавшийся ранее постулат – “удаление очага ушиба мозга в пределах здоровых тканей” [14] – глубоко ошибочен для повреждений ЦНС, свидетельствуя о некритичном, механистическом перенесении общих хирургических принципов оперирования патологических процессов (воспалительных, опухолевых и иных) мягких тканей, костей, внутренних органов на травматические поражения мозга. Разные органы и разная природа патологии требуют различных подходов [15].
Изложенные посылки и полученные нами и другими авторами [16] результаты обосновывают концепцию расширения показаний к консервативному ведению пострадавших с тяжелыми очаговыми повреждениями вещества мозга.
До определенных пределов консервативное лечение лучше способствует развертыванию саногенных механизмов и компенсаторных возможностей пострадавшего мозга, чем хирургическое вмешательство. Об этом свидетельствуют данные КТ/МРТ-мониторинга и, главное, изучение катамнеза перенесших тяжелые очаговые повреждения мозга. При этом, как нами установлено, очаговые изменения легкой и средней степени и диффузные изменения легкой степени (по данным КТ и МРТ) не препятствуют трудовой и социальной реадаптации пострадавших [17].

Заключение
На основании проведенных в Институте нейрохирургии исследований предложены критерии для дифференцированного лечения тяжелых очаговых повреждений вещества головного мозга. Они полипараметрические, в чем-то, может быть, избыточные, чтобы максимально перекрыть возможность ошибок.
Показания для хирургического вмешательства:
1) стойкое пребывание пострадавшего в фазе грубой клинической декомпенсации;
2) состояние сознания в пределах сопора или комы (по шкале комы Глазго ниже 10 баллов);
3) выраженные клинические признаки дислокации ствола;
4) объем очага размозжения при гомогенности его структуры, по данным КТ или МРТ, больше 50 см3 при лобной локализации и больше 30 см3 при височной дислокации; максимальный диаметр внутримозговой гематомы больше 4 см;
5) выраженные КТ- или МРТ-признаки боковой (смещение срединных структур более 5 мм) и/или аксиальной (грубая деформация охватывающей цистерны) дислокации мозга.
На рис. 8–10 представлена нейровизуалиционная динамика при хирургическом удалении внутримозговой гематомы.



Рис. 8



Рис. 9

Рис. 9



Рис. 10. Большая травматическая внутримозговая гематома лобной доли справа у 15-летней пострадавшей.

Рис. 10. Большая травматическая внутримозговая гематома лобной доли справа у 15-летней пострадавшей.



Показания для консервативного лечения:
1) пребывание пострадавшего в фазе субкомпенсации или умеренной клинической декомпенсации; 
2) состояние сознания в пределах умеренного или глубокого оглушения (по шкале комы Глазго не менее 10 баллов), при этом допустимо обратимое углубление нарушений сознания до сопора;
3) отсутствие выраженных клинических признаков дислокации ствола;
4) объем очага размозжения, по КТ- или МРТ-данным, менее 50 см3 для лобной локализации и менее 30 см3 для височной локализации; максимальный диаметр внутримозговой гематомы менее 4 см;
5) отсутствие выраженных КТ- или МРТ-признаков боковой (смещение срединных структур не больше 5–7 мм) и аксиальной (сохранность или незначительная деформация охватывающей цистерны) дислокации мозга.
На рис. 11, 12 представлена КТ-динамика при консервативном лечении внутримозговой гематомы.



Рис. 11

Рис. 11



Рис. 12

Рис. 12



Следует помнить, что значительная часть пострадавших с тяжелыми очаговыми повреждениями вещества мозга относятся к так называемой группе риска. Они требуют интенсивной терапии при динамическом клиническом наблюдении с повторными КТ- или МРТ-исследованиями.
Итак, анализируемые наблюдения (1997–2001 гг.), в которых при ведении пострадавших с тяжелыми очаговыми повреждениями вещества мозга стали строже придерживаться предложенных критериев дифференцированного лечения и принципов доказательной медицины, показали положительную динамику результатов по сравнению с аналогичными пострадавшими из банка данных Института за 1987–1996 гг. [15, 18].
В табл. 8 представлено сравнение ряда основных параметров при тяжелых очаговых повреждениях головного мозга в 1986–1996 гг. и 1997–2001 гг., сопровождавшихся комой.
Как видно из табл. 8 и 9, группы пострадавших с травматической комой сопоставимы по таким важнейшим показателям, как средний возраст, баллы по шкале комы Глазго, наличие сочетанных повреждений, а по средней длительности комы заметно ее удлинение более чем в 2 раза у больных 1997–2001 гг. И тем не менее в группе больных 1997–2001 гг. отмечается улучшение исходов по шкале исходов Глазго, при этом удельный вес благоприятных результатов достоверно выше, а грубой инвалидизации достоверно ниже, чем в группе больных 1986–1996 гг.
Таким образом, концепция дифференцированного лечения тяжелых очаговых повреждений вещества головного мозга, расширяя сферу консервативного лечения пострадавших, способствует улучшению исходов ЧМТ.

Литература
1. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Гаврилов А.Г. Рекомендации при черепно-мозговой травме с позиций доказательной медицины. В кн.: Доказательная нейротравматология. М., 2003; 33–61.
2. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Вос П.Е. и др. Стандарты и рекомендации в современной нейротравматологии. В кн.: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т. 3. М.: Антидор, 2002; 29–41.
3. Chesnut RM. Implications of the management of severe head injury for the practicing neurosurgeon. Surg Neurol 1988; 50 (3): 187–93.
4. Walters BC. Neurosurgery in Transition. Washington, 1988; Chapt. 6: 99–111.
5. Woolf SH. Practice guidelines: a new reality in medicine. I. Recent developments. Arch Intern Med 1990; 150: 1811–8.
6. Woolf SH. Practice guidelines: a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines. Arch Intern Med 1992; 152 (5): 946–52.
7. Woolf SH. Practice guidelines: a new reality in medicine. III. Impact on patient care. Arch Intern Med 1993; 153 (23): 2646–55.
8. Maas AIR. Current recommendations for neurotrauma. Current Opin Critic Care 2000; 6: 281–92.
9. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М.: Видар, 1997.
10. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М., 2006.
11. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. М.: Медицинская газета, 2003.
12. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. М., 2009; 500 с. (в печати).
13. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. В кн.: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т. 1. М.: Антидор, 1998; 230–67.
14. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Тауфик И. Очаги размозжения головного мозга. СПБ., 1996.
15. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Касумова С.Ю., Гайтур Э.И. Очаговые ушибы головного мозга. В кн.: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т.2. М.: Антидор, 2001; 230–71.
16. Педаченко Е.Г., Федирко В.О. Дифференцированное лечение при очаговых травматических внутричерепных повреждениях. Киев: ООО “Задруча”, 1997.
17. Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов А.А. и др. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов. М.: Книга ЛТД, 1993.
18. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Касумова С.Ю. и др. Внутримозговые гематомы. В кн.: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т.2. М.: Антидор, 2001; 327–61.