CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Применение фиксированной комбинации фенотерол+ипратропиум (Беродуал) при бронхиальной астме
Е.И. Шмелев Отдел пульмонологии Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Бронхиальная астма (БА) – широко распространенное заболевание. В мире насчитывается около 300 млн больных БА. Наряду с этим постоянно совершенствуются методы диагностики, пересматриваются вопросы классификации и лечения этого широко распространенного заболевания, что находит свое отражение как в международных (GINA), так и национальных рекомендациях и стандартах.
Так, на сегодняшний день оценка состояния больного и его ответа на проводимую терапию оценивается с позиций «контроля астмы». В табл. 1 представлены главные критерии контроля БА. 


Таблица 1. Критерии контроля над БА

Таблица 1. Критерии контроля над БА



В соответствии с наличием или отсутствием контроля БА, определяется и объем проводимой терапии, осуществляемый по 5-ступенчатому принципу (табл. 2).


Таблица 2. Пять ступеней терапии астмы

Таблица 2. Пять ступеней терапии астмы



Эти нововведения в проблемы мониторинга и лечения больных БА существенно упрощают работу с этим контингентом больных и делают ее более доступной для врачей общей практики. Однако по результатам различных эпидемиологических исследований в лечении от 20 до 50% больных БА не удается достигнуть полного контроля. Причины неполного БА-контроля разнообразны. В первую очередь это сохранение воздействия этиологических факторов. Далеко не у всех больных удается устранить влияние факторов риска, и эти лица находятся под длительным (многолетним) воздействием внешних этиологических факторов. Для больных БА – это одна из важнейших причин тяжелого течения заболевания. В условиях стремления к медикаментозному контролю БА при продолжении действия факторов риска (а в современной экологической обстановке это достаточно частое явление) происходит подавление симптомов,  направленных на элиминацию факторов риска из респираторной системы. Вероятно, невозможность устранения факторов риска при мощной терапии, направленной на подавление признаков бронхиальной гиперреактивности, создает условия для многолетнего дополнительного воздействия причинных факторов окружающей среды, что приводит к поддержанию хронического воспаления  и изменению характера воспаления, т.е. присоединению второго варианта воспаления. Такой механизм характерен для присоединения второй болезни – хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), что существенно изменяет течение БА и ответ больного на стандартную терапию.
Курение – не менее важная причина «ускользания» из-под контроля БА. Известно, что курение блокирует механизмы противовоспалительного действия глюкокортикостероидов – главного препарата базисной терапии БА. Следствием этого является прогрессирование воспаления, что ведет к необратимым изменениям (перибронхиальный фиброз), а также изменения самого характера воспаления, более близкого к таковому при ХОБЛ. Особую когорту составляют больные БА старших возрастных категорий. У многих из них, помимо БА, есть и сопутствующие заболевания, которые ограничивают эффективность классических методов лечения астмы как вследствие длительного систематического приема препаратов, обладающих бронхоконстрикторным действием (β-блокаторы при ишемической болезни сердца – ИБС, артериальной гипертензии), так и вследствие усугубления сопутствующих болезней под влиянием глюкокортикостероидов (ГКС) (сахарный диабет, артериальная гипертензия, гастроэзофагеальный рефлюкс и др.).
В любом случае больные с неконтролируемой БА или с ее неполным контролем нуждаются в частом использовании бронходилататоров короткого действия. При этом одним из главных критериев степени контроля БА является потребность в скоропомощных короткодействующих бронходилататорах. Классическим представителем этой группы препаратов являются β2-агонисты (см. табл. 2). β2-агонисты короткого действия оказывают быстрый и выраженный бронходилатационный эффект преимущественно на уровне мелких воздухоносных путей. Однако при частом и длительном применении этих препаратов следует учитывать возможность постепенного снижения их  эффективности. Оказывая быстрое и сильное бронходилатирующее действие, β2-агонисты короткого действия могут вызывать множество нежелательных эффектов, интенсивность которых в значительной мере связана с количеством ингалируемого препарата (табл. 3).


Таблица 3. Побочные эффекты β2-агонистов

Таблица 3. Побочные эффекты β2-агонистов



Перечисленные в табл. 3 побочные эффекты могут быть весьма опасными при сочетании БА с ИБС, артериальной гипертензией, при нарушениях сердечного ритма, при некоторых неврологических, желудочно-кишечных заболеваниях. Близкая по своей сути и проблема купирования приступа БА у больных с сочетанием этого заболевания с ХОБЛ. Известно, что для ХОБЛ характерен невысокий ответ на β2-агонисты. Другими словами, применение β2-агонистов в качестве средства купирования приступа удушья у больных с БА старших возрастных категорий может привести к усугублению сопутствующих заболеваний. Наличие сопутствующих болезней существенно влияет на эффективность бронходилатирующей терапии. Особенно это относится к больным с ИБС и артериальной гипертензией – наиболее распространенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В структуре базисной терапии кардиальных больных преобладают β-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Бета-блокаторы вызывают спазм  гладкой мускулатуры бронхов и расширение сосудов слизистой оболочки дыхательных путей,  что приводит к повышению секреции слизи. Все это препятствует эффективной бронходилатации, с одной стороны, а с другой – β-агонисты усугубляют кардиальную патологию (кардиалгии, аритмогенный эффект, нарастание гипертензии). По данным отечественных исследователей, при лечении антагонистами ИАПФ и β-блокаторами  у больных с ХОБЛ с ИБС многолетний мониторинг выявляет  достоверное ежегодное снижение дыхательных параметров: ОФВ1 и жизненной емкости легких (ЖЕЛ), в несколько раз превышающее среднестатистические значения для больных, не применявших эти препараты, свидетельствующее об  ухудшении проходимости дыхательных путей и, соответственно, – степени гипоксии, которая у больных  с сочетанием патологии легких и сердца является одной из причин (наряду с диастолической дисфункцией) тяжелых эктопических аритмий. Кроме значительной потери основных дыхательных параметров ОФВ1 и ЖЕЛ при лечении β-блокаторами и ИАПФ больных с сочетанной патологией, отмечают и более раннее вовлечение в патологический процесс респираторного отдела легких, что клинически проявляется появлением одышки и кашля. А при исследовании функции внешнего дыхания – появлением признаков периферического экспираторного коллапса дыхательных путей различной степени выраженности, которые являются функциональными маркерами вовлечения в патологический процесс мелких дыхательных путей. Проведение у этих больных бронходилатирующей терапии β2-агонистами требует тщательного контроля и в этом отношении целесообразно применение короткодействующих препаратов в минимальной дозировке. Естественен поиск методов достижения достаточной бронходилатации путем комбинации малых доз β2-агонистов с бронходилататорами других фармацевтических групп. Весьма надежным в этом отношении является использование антихолинергических препаратов. Начало действия антихолинергических веществ чуть позже, но продолжительность достигнутого эффекта выше. Антихолинергические средства не кардиотоксичны, к ним не происходит привыкание. Антихолинергические средства издавна применяют для лечения обструктивных заболеваний органов дыхания. Антихолинергические препараты тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию, а уровень их активности в этом отношении зависит от выраженности реакции бронхиальной мускулатуры. Механизм действия антихолинергических препаратов не исчерпывается влиянием на тонус гладкой мускулатуры. Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегочной системы за счет ограничения секреции бронхиальной слизи. Современные антихолинергические препараты  характеризуются способностью полно и продолжительно связываться с М-холинорецепторами, что ведет к практической утрате этими соединениями центральных свойств и повышает их периферическую холинолитическую активность. Они отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии). Комбинация β2-агониста с антихолинергическим препаратом короткого действия обладает неоспоримыми преимуществами у этой категории больных. Наиболее надежным оказалась фиксированная комбинация фенотерола и ипратропиума (Беродуал). Особенно важным является то, что этот препарат, обладая выраженным бронходилатирующим эффектом, относительно безопасен, что позволяет его применение в самых разных ситуациях, в том числе и в практике врачей первичного звена (на амбулаторном приеме). 
Таким образом, можно очертить круг показаний для применения фиксированной комбинации фенотерола (β2-агониста короткого действия) и ипратропиума (антихолинергика короткого действия) Беродуала у больных с БА в качестве средства неотложной помощи при приступе удушья:
• БА у курильщика;
• сочетание БА с ХОБЛ;
• наличие у больного артериальной гипертензии;
• нарушения сердечного ритма;
• наличие ИБС;
• на приеме у участкового врача при диагностической неясности относительно сопутствующих болезней у пожилого больного.