CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Опыт клинического использования гипертонического раствора океанической воды для лечения синуситов
Ю.Ю. Русецкий, А.С. Лопатин Кафедра болезней уха, горла и носа (зав. – А.С. Лопатин) ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»

Солевые растворы, созданные на основе океанической или морской воды, постепенно входят в лечебные схемы и протоколы лечения при разных патологических состояниях верхних дыхательных путей. Этому способствует их достаточно высокая эффективность, отсутствие побочного действия, безопасность, простота и удобство использования, а также возможность длительного применения, в том числе и с профилактической целью. Использование разных вариантов ирригационных процедур для очищения носа и лечения его заболеваний прошло проверку временем, начиная с древнеиндийских йогов и до наших дней.
Считается, что морская вода способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки, способствует разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокаловидных клетках. Микроэлементы, входящие в состав морской воды, улучшают функцию мерцательного эпителия, усиливают устойчивость слизистой оболочки полости носа к бактериям и вирусам, способствуют смыванию микроорганизмов, пыли и аллергенов из полости носа, уменьшают воспалительный процесс и оказывают увлажняющее действие [1].
Чрезвычайно перспективным и актуальным является применение стерильных растворов морской воды для профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций. Проведенное М.Р. Богомильским и Т.И. Гаращенко (2007 г.) исследование с участием 150 детей младшего школьного возраста показало, что использование препаратов данной группы с элиминационной целью позволило достоверно снизить заболеваемость детей в эпидемический и межэпидемический периоды [2]. Другой точкой приложения солевых растворов является их применение в послеоперационном периоде у больных, подвергнутых хирургическим вмешательствам в полости носа и околоносовых пазухах. Согласно работе Г.Д.Тарасовой и соавт. (2008 г.) применение стерильной морской воды в раннем периоде после септопластики, репозиции костей носа и синусотомии приводило к ускорению эпителизации, более быстрому купированию таких реактивных симптомов, как зуд, болезненность и ощущение сухости в полости носа [3]. Использование препарата даже позволило сократить время пребывания пациентов в стационаре.
Средства, содержащие раствор морской воды, показали высокую эффективность при лечении детей с персистирующей формой круглогодичного ринита [1]. С.В.Рязанцев и В.И.Кочеровец (2010 г.) рекомендуют элиминационную терапию солевыми растворами как неотъемлемый компонент алгоритма лечения острых синуситов с доказанной терапевтической эффективностью [4].
Заслуживает внимание мнение европейских ученых, отраженное в документах EPOS и ARIA, по вопросу применения препаратов морской воды [5, 6]. Считается доказанным, что ирригация полости носа изотоническим или гипертоническим солевым раствором у пациентов с риносинуситами помогает облегчить симптоматику и уменьшить эндоскопические признаки заболевания. EPOS однозначно рекомендует применять солевые промывания в следующих клинических ситуациях: при лечении детей с острым и хроническим синуситом, взрослых пациентов с хроническими синуситами, как с полипами, так и без них, а также у больных, перенесших операции по поводу хронического синусита [5]. Обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), на основании которых выведены подобные рекомендации, представлен в табл. 1.


Таблица 1. РКИ, посвященные эффективности ирригационных процедур при разных формах синуситов (по W.Fokkens и соавт. [5])

Таблица 1. РКИ, посвященные эффективности ирригационных процедур при разных формах синуситов (по W.Fokkens и соавт. [5])



Применение носовых душей также признано простым, безопасным и достаточно эффективным средством профилактики и лечения разных форм ринитов, прежде всего аллергического [6].
При этом в обоих приведенных международных документах не дается указаний по концентрации раствора, и существующие рекомендации по оптимальному процентному содержанию соли в используемых растворах противоречивы. Так, А.В.Курдюкова и соавт. (2008 г.), изучив функциональные характеристики полости носа, считают, что применение изотонических растворов предпочтительнее, чем раствора с 2% концентрацией соли [14]. Р.Adam и соавт. (1998 г.), в свою очередь, отмечают, что при острых синуситах эффективно промывание носа как изотоническим, так и гипертоническим раствором [7].
Однако большинство исследователей, работы которых включены в EPOS, показывают достоверное преимущество гипертонических растворов перед изотоническими. Так, A.Talbot и соавт. (1997 г.) доказали, что именно гипертонический раствор более значимо улучшает мукоцилиарный клиренс [15]. D.Rabago и соавт. (2002 г.) выявили преимущества 6-месячного применения гипертонического солевого раствора при лечении хронических синуситов по сравнению с традиционным лечением [10]. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное D.Shoseyov и соавт. (1998 г.), показало, что применение гипертонического раствора приводило к улучшению по всем оцениваемым признакам (кашель, выделения из носа, постназальное стекание и рентгеновские данные), в то время как использование изотонического раствора влияло только на постназальное стекание [11].
В 2007 г. R.Harvey и соавт., опубликовав результаты кохрановского системного анализа, посвященного эффективности назальной ирригации, сделали вывод, что данный метод лечения может быть использован в качестве дополнительного лечения хронических синуситов [16]. При этом гипертонический раствор оказался более эффективным.
Преимущества гипертонических растворов обоснованы механизмом их действия: они способны облегчать носовое дыхание посредством осмотического эффекта, в то время как изотонические солевые растворы просто очищают и увлажняют слизистую оболочку. Противоотечное и муколитическое действие реализуется за счет выпота тканевой жидкости в носовой секрет согласно осмотическому градиенту. Важное значение для профилактики и подавления микробного воспаления слизистой оболочки имеет прямое бактерицидное действие гипертонического раствора, давно используемое в гнойной хирургии [17].
Физико-химические свойства растворов с повышенным содержанием соли и представленный выше зарубежный опыт их использования создают предпосылки для активного применения данных средств в практике отечественных оториноларингологов и врачей других специальностей. В то же время гипертонические средства для ирригации полости носа пока еще довольно ограниченно используются в нашей стране, что ранее, вероятно, было связано с отсутствием достаточного предложения на отечественном фармакологическом рынке. В настоящее время такие препараты становятся доступными для назначения, и мы решили составить собственное мнение о целесообразности их клинического применения.
Таким образом, основной целью проведенного нами исследования явилось изучение клинической эффективности и безопасности топического применения гипертонического солевого раствора при разной патологии околоносовых пазух.

Материалы и методы
Для реализации заявленной цели мы провели проспективное исследование, участниками которого стали 85 пациентов, проходивших лечение в клинике болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова и ЛОР-отделении медицинского сообщества «деТаль». Основным критерием включения в исследование было наличие у пациента клинических признаков острого или обострения хронического синусита. Дополнительные критерии включения – желание пациента подписать информированное согласие на участие в исследовании. Среди участников исследования было 38 мужчин и 47 женщин, возраст больных варьировал от 16 до 64 лет (средний возраст – 28±10,6 года).
Участники исследования были рандомизированы на две группы. В основную группу вошли 43 пациента, которым наряду с традиционным лечением (антибиотики – защищенные пенициллины, сосудосуживающие капли в нос, муколитики и антигистаминные препараты) выполняли ирригации полости носа гипертоническим солевым раствором [спрей Квикс®, производства компании «Берлин-Хеми АГ» (Менарини Груп), Германия].
Квикс® – назальный спрей, содержащий на 100 мл 84,6 мл воды Атлантического океана и 15,4 мл очищенной воды. Содержание соли 2,6% (гипертонический раствор). Согласно инструкции он предназначен для уменьшения заложенности носа, очищения носовой полости и околоносовых пазух, увлажнения слизистой оболочки носа. Противопоказанием к назначению спрея Квикс® является гиперчувствительность к морской воде. Спрей может применяться у детей от 3 мес и взрослых, включая беременных и кормящих женщин. Длительность применения не ограничена. Спрей Квикс® применялся согласно рекомендуемой производителем схеме – 1–3 орошения носовых ходов 2–3 раза в день.
В контрольную группу были включены 42 пациента, которые получали традиционное лечение острого или обострения хронического синусита.
В ходе исследования выяснялось влияние спрея Квикс® на основные симптомы и жалобы, среди которых затруднение носового дыхания, выделения из носа и снижение обоняния. Состояние слизистой оболочки оценивали с помощью оптической эндоскопии на основании трех критериев – гиперемии слизистой оболочки полости носа, отечности носовых раковин и наличия в полости носа отделяемого. Оценку каждого признака проводили по 5-балльной шкале (1 – признак отсутствует, 2 – легко выражен, 3 – умеренно выражен, 4 – сильно выражен, 5 – очень сильно выражен) на 1, 3, 5 и 7-е сутки лечения. Кроме того, изучали удобство использования и учитывали возникновение осложнений и нежелательных событий во время исследования. Согласно протоколу в качестве нежелательного события рассматривали любой неблагоприятный медицинский случай, произошедший у субъекта клинического испытания. Отдельно выясняли желание пациента и далее применять спрей Квикс®, если показания к этому сохранятся или возникнут вновь.

Результаты и обсуждение
Все включенные в исследование пациенты закончили исследование и прошли все визиты в соответствии с протоколом. Соблюдение режима применения и дозирования спрея Квикс® не вызвали затруднений у пациентов, что свидетельствует о хорошей комплайентности.
Участники обеих групп после курса лечения отметили значительное улучшение самочувствия, что подтверждалось данными объективного исследования. У всех больных на фоне лечения отмечалось плавное облегчение симптомов от 1-го к 4-му визиту, однако динамика изменения оценочных признаков в группах различалась.
Показатели выраженности симптомов на фоне лечения в сравниваемых группах приведены в табл. 2 (субъективная оценка) и табл. 3 (эндоскопические признаки).



Таблица 2. Динамика субъективных признаков (M±m)

Таблица 2. Динамика субъективных признаков (M±m)



Таблица 3. Динамика эндоскопических признаков (M±m)

Таблица 3. Динамика эндоскопических признаков (M±m)



Во время 1-го визита (на момент включения в исследование) мы не выявили статистически значимых различий между средними значениями всех учетных признаков в сравниваемых группах. Во время 2-го визита (3-и сутки лечения) у пациентов основной группы среднее значение выраженности каждого из оцениваемых признаков было достоверно меньше. Это проявлялось как в динамике субъективных критериев, так и тех признаков, которые мы оценивали эндоскопически. Так, среднее значение основного оценочного признака – затруднения носового дыхания – составило 3,5±0,5 у пациентов, получавших лечение в комплексе со спреем Квикс®, в то время как в контрольной группе данный показатель соответствовал 4,0±0,5 (p<0,05).
Сходная картина наблюдалась и во время 3-го визита (5-е сутки лечения). Степень нарушения обоняния в основной группе в среднем составляла 1,8±0,3 против 3,3±0,7 у пациентов, получавших традиционное лечение (p<0,05).
Динамика изменения клинической картины у участников исследования представлена на рис. 1 и 2.



Рис. 1. Динамика выраженности симптома «затруднение носового дыхания»

Рис. 1. Динамика выраженности симптома «затруднение носового дыхания»



Рис. 2. Динамика выраженности эндоскопического признака «отечность носовых раковин»

Рис. 2. Динамика выраженности эндоскопического признака «отечность носовых раковин»



Особенно заметные различия между группами наблюдались во время 4-го визита (рис. 3, 4). Большинство пациентов, применявших Квикс®, субъективно чувствовали себя практически здоровыми, в то время как в контрольной группе, несмотря на значительное улучшение, симптомы еще сохранялись. Статистическая разница наблюдалась по всем субъективным оценочным признакам, в числе которых затруднение носового дыхания (1,0±0,3 против 2,1±0,5; p<0,05), выделения из носа (1,1±0,4 против 2,2±0,7; p<0,05) и снижение обоняния (1,0±0,2 против 1,9±0,5; p<0,05). В выраженности эндоскопических признаков различия также были существенными, показатели в контрольной группе почти в 2 раза превышали значения симптомов в основной группе. Средняя оценка гиперемии слизистой оболочки у пациентов основной группы во время 4-го визита составила 1,0±0,2 против 1,9±0,7 в контрольной (p<0,05), выраженность отечности носовых раковин – 1,2±0,4 против 1,7±0,5 (p<0,05), количество отделяемого – 1,1±0,4 против 2,0±0,4 соответственно (p<0,05).


Рис. 3. Значения субъективных критериев во время  4-го визита

Рис. 3. Значения субъективных критериев во время 4-го визита



Рис. 4. Значения эндоскопических признаков во время 4-го визита

Рис. 4. Значения эндоскопических признаков во время 4-го визита



Все пациенты отметили, что конструкция флакона спрея Квикс® достаточно удобна для применения, впрыски легко дозировать, сила и направление струи позволяют орошать большую поверхность слизистой оболочки, не создавая при этом неприятных ощущений.
Ни в одном из наблюдений в ходе исследования не зафиксировано осложнений и нежелательных событий. Ни один из пациентов не жаловался на ощущения жжения или болезненность в полости носа. Данный факт особенно важен в связи с тем, что практически единственным потенциальным препятствием для назначения спрея некоторые исследователи называли неприятные ощущения, связанные с раздражением слизистой оболочки. Результаты исследования показывают, что данные опасения были несостоятельными.
Практически каждый пациент основной группы ответил, что будет применять спрей Квикс®, если возникнет или сохранится необходимость.
Таким образом, проведенное исследование показало, что гипертонический раствор океанической воды Квикс® при топическом интраназальном применении является эффективным средством в комплексном лечении острого и обострения хронического синусита. Спрей достоверно и статистически значимо помогает уменьшить выраженность основных симптомов заболевания и эндоскопических признаков. При этом Квикс® отличается безопасностью и удобством применения. Полученные результаты позволяют рекомендовать спрей Квикс® для включения в схему терапии синуситов.

Литература
1. Карпова Е.П., Соколова М.В. Ирригационная терапия аллергического ринита у детей. Вестн. оториноларингол. 2007; 5: 23–4.
2. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Сезонная ирригационная терапия как метод профилактики респираторных заболеваний в условиях мегаполиса у детей школьного возраста с патологией ЛОР-органов. Рос. оториноларингол. 2007; 5: 47–9.
3. Тарасова Г.Д., Бойкова Н.Э., Бурмистрова Т.В. Возможности совершенствования ведения пациентов, перенесших хирургические вмешательства в полости носа и околоносовых пазух. Вестн. оториноларингол. 2008; 2: 67–9.
4. Рязанцев С.В., Кочеровец В.И. Принципы патогенетической терапии острых синуситов. Методические рекомендации. СПб.: Национальный регистр, 2010.
5. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J at al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology 2007; 45 (Suppl. 20): 1–139.
6. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen. Allegy 2008; 63 (Suppl. 86): 8–160.
7. Adam P, Stiffman M, Blake RL. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with the common cold or rhinosinusitis. Arch Family Med 1998; 7 (1): 39–43.
8. Bachmann G, Hommel G, Michel Ol. Effect of irrigation of the nose with isotonic salt solution on adult patients with chronic paranasal sinus disease. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000; 257 (10): 537–41.
9. Taccariello M, Parikh A, Darby Y, Scadding G. Nasal douching as a valuable adjunct in the management of chronic rhinosinusitis. Rhinology 1999; 37 (1): 29–32.
10. Rabago D, Zgierska A, Mundi M et al. Efficacy of daily hypertonic saline nasal irrigation among patients with sinusitis: a randomized controlled trial. J Family Practice 2002; 51 (12): 1049–55.
11. Shoseyov D, Bibi H, Shai P et al. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1998; 101 (5): 602–5.
12. Friedman M, Vidyasagar R, Joseph N. A randomized, prospective, double-blind study on the efficacy of Dead Sea salt nasal irrigations. Laryngoscope 2006; 116 (6): 878–82.
13. Pinto JM, Elwany S, Baroody FM, Naclerio RM. Effects of saline sprays on symptoms after endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol 2006; 20 (2): 191–6.
14. Курдюкова А.В., Державина Л.Л., Козлов В.С. Влияние разных температур физиологического и слабого гипертонического растворов хлорида натрия на изменение функциональных характеристик полости носа. Вестн. оториноларингол. 2008; 2: 8–11.
15. Talbot AR, Herr TM, Parsons DS. Mucocilliary clearance and buffered hypertonic saline solution. Laringoscope 1997; 107 (4): 500–3.
16. Jarvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Otolaryngology – Head and Neck Surgery 2007; 137 (4): 534–2.
17. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченок. 2-е изд. М.: Медицина, 1990.
18. Кунельская Н.Л., Изотова Г.Н., Туровский А.Б. Можно ли победить «насморк»? Сons. Med. 2010; 12 (3): 76–80.