CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Системные изменения в климактерии: роль дефицита кальция и витамина D в формировании постменопаузального симптомокомплекса
С.Б.Маличенко, В.А.Волкова, К.К.Халидова Кафедра клинической и социальной гериатрии (зав. проф. С.Б. Маличенко) РУДН, Москва

Эпидемиология эстроген-дефицитных состояний в ХХI веке

Начало XXI века проявилось принципиально новой демографической ситуацией, характеризующейся увеличением в общей мировой популяции абсолютной численности и доли лиц старшего возраста, особенно женщин. По ожидаемым прогнозам, эта негативная влиятельная тенденция будет прогрессировать, число пожилых людей на нашей планете к середине наступившего столетия увеличится в 10 раз и будет превышать 1 млрд 500 млн человек. Социально-демографической особенностью развития РФ является беспрецедентно высокая разница в продолжительности жизни мужчин и женщин, которая составляет в среднем 13–16, а в некоторых регионах – 20 лет. Увеличение женщин в структуре населения начинается после 35 лет и далее продолжает увеличиваться. В России среди лиц старше 60 лет женщины составляли 66%, старше 85 лет – 78%. Такая ситуация еще длительное время будет оказывать дестабилизирующее воздействие на экономику и социальную сферу страны, она диктует необходимость исследования женской старости с точки зрения состояния здоровья, специфики медицинских и социальных потребностей.

Увеличение продолжительности жизни женского населения поставило перед врачами практически всех медицинских специальностей множество вопросов, касающихся профилактики, диагностики и лечения патологических состояний, развивающихся на фоне дефицита эстрогенов, которые сегодня принято называть эстроген-дефицитными состояниями, или “болезнями” климактерия. По данным ряда исследований, от 50 до 80% женщин в различные периоды климактерия имеют нарушения, связанные с уменьшением образования половых гормонов. Время появления и степень выраженности этих симптомов подвержены значительным индивидуальным колебаниям, но вместе с тем подчинены определенной хронологической закономерности в последовательности их проявления (рис. 1). К числу наиболее значимых последствий и клинических проявлений климактерия, существенно ухудшающих качество жизни и увеличивающих расходы здравоохранения для этой возрастной группы, относятся сердечно-сосудистые заболевания, постменопаузальный остеопороз (ОП), психоэмоциональные нарушения и урогенитальные расстройства.



Рис. 1. Симптоматика климактерия

Рис. 1. Симптоматика климактерия



Менопауза является тем переломным моментом, после которого стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения – заболевания, обусловленные атеросклерозом, у женщин возникают чаще, чем у мужчин. С каждым последующим десятилетием жизни после наступления менопаузы частота смерти от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 3–5 раз. Это касается пациенток как с естественной возрастной, так и с искусственной менопаузой. Причем в последнем случае после удаления яичников частота болезней сосудов сердца увеличивается в 2–4 раза по сравнению с женщинами того же возраста с сохраненными половыми железами. Распространенность артериальной гипертонии (АГ) после 50 лет у женщин превосходит этот показатель в мужской популяции. Подобная тенденция отмечается и в России, и в других странах, она связана как с ростом частоты АГ у женщин, так и со смертностью мужчин, страдающих АГ. В эпидемиологическом исследовании по изучению АГ в Москве были выявлены существенные, связанные с полом, различия в возрастной динамике распространенности АГ – прогрессирующий рост частоты случаев АГ у женщин после 50 лет. Показано, что в целом среди мужского и женского населения 20–69 лет распространенность АГ одинакова: ею страдают каждый пятый мужчина и каждая пятая женщина (22,3 и 21,8% соответственно), но в 40–49 лет у мужчин этот показатель изменяется мало (32,8–41,1%). У женщин он продолжает увеличиваться – вдвое в возрастной группе 40–49 лет (34,7%) и втрое в 50–59 лет (57,6%).

Среди всех существующих форм ОП постменопазуальный составляет 85%. Каждая вторая женщина старше 50 лет будет иметь ОП в своей последующей жизни, и у каждой второй женщины в этом возрасте выявляется остеопенический синдром, о котором пациентка не знает. Статистические данные свидетельствуют не только о росте заболеваемости ОП, но и о неуклонном росте числа остеопоротических переломов. Сегодня среди лиц старше 50 лет хотя бы один остеопоротический перелом развивается у каждой третьей женщины, при этом после первого перелома позвонка риск повторных переломов в течение ближайшего года увеличивается в 5 раз. Наметилась четкая тенденция к увеличению частоты переломов на фоне ОП в возрастной группе 40–60 лет. В этом возрасте у женщин США переломы на фоне ОП стали наиболее частой патологией. Риск переломов данной локализации достигает 15%, что приближается к уровню заболеваемости раком молочной железы, эндометрия и яичников вместе взятых. После перелома данной локализации 50% пациентов не могут передвигаться без посторонней помощи, а треть утрачивают способность к самообслуживанию. В проспективных исследованиях, проведенных в США в период с 1928 по 1992 гг., отмечается 5-кратное увеличение количества переломов проксимального отдела бедра на 100 тыс. населения. Подобная тенденция имеет место и в России, что подтверждено результатами эпидемиологических исследований, проведенных в популяции лиц старше 50 лет.

Урогенитальные расстройства относятся к средневременным проявлениям климактерия, которые развиваются через 2–4 года после наступления менопаузы. Частота нарушений, развивающихся в мочеполовой системе в этот период жизни, весьма велика и коррелирует с возрастом и продолжительностью менопаузы. В перименопаузе урогенитальнае нарушения встречаются у 10% женщин, в возрастной группе 55–60 лет частота их развития может достигать, по данным ряда исследований, 50%. После 75 лет в связи с прогрессированием возрастных атрофических изменений в нижних отделах мочевыделительной и половой системы практически все женщины испытывают те или иные проявления урогенитальных нарушений.

Несмотря на значительное снижение качества жизни, лишь 3–4% пациенток обращаются к специалистам. По результатам исследования, проведенного в США, установлено, что пациентки не обращаются к врачу в основном потому, что связывают свое состояние с нормальными возрастными изменениями и считают, что данная патология неизлечима.

Дефицит эстрогенов и сердечно-сосудистые риски

Факт развития ИБС у женщин преимущественно в менопаузальном периоде был положен в основу гипотезы о протективной роли эндогенных овариальных гормонов по отношению к коронарной болезни сердца. Первоначальные работы по изучению физиологических эффектов половых гормонов были начаты почти сто лет назад W. Bayliss и E. Starling. Интерес к этой проблеме никогда не иссякал. Так, многочисленные публикации последних лет посвящены влиянию терапии препаратами эстрогенов на вазодилатирующую функцию эндотелия периферических и коронарных артерий, липидный профиль, инсулинорезистентность, АГ, ожирение; накоплено достаточно данных о регуляторной функции половых гормонов и их рецепторов при сердечно-сосудистых заболеваниях. Почти 50 лет назад Framingham Heart Study показало, что овариэктомия приводит к увеличению сердечно-сосудистого риска. Новые данные свидетельствуют, что гистерэктомия также повышает этот риск. Тем не менее результаты известных исследований HERS и WHI показали, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) не уменьшает риск коронарной болезни у женщин в постменопаузе, поставив под сомнение ключевую роль дефицита эстрогенов в развитии ИБС в период менопаузы. Однако последующий анализ данных показал, что эффект терапии зависит от возраста женщины и от длительности постменопаузы. В подгруппе женщин, которым ЗГТ назначена в ранней постменопаузе (не позднее 10 лет после последней менструации), риск заболеваний сердца и сосудов составил 0,89, в то время как при более позднем назначении ЗГТ риск увеличивался до 1,22–1,71.

Кардиопротективные эффекты эстрогенов

По современным представлениям основные механизмы, участвующие в реализации действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему условно, можно разделить на три основные группы: а) влияние на обмен липидов и липопротеинов; б) эффекты, связанные непосредственным влиянием на сосудистую стенку, и активность вазоактивных веществ; в) опосредованные эффекты, связанные с регуляцией гемодинамических показателей во всех сосудистых регионах, повышением чувствительности к эндогенному инсулину и т.д. Механизмы, лежащие в основе гиполипидемического действия эстрогенов, связаны с ускорением распада липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и стимуляцией образования рецепторов к этому типу липопротеинов, понижением активности печеночной липазы и к обусловленному этим синтезу антиатерогенных ЛПВП.

Современный анализ экспериментальных и клинических исследований показал, что эстрогены обладают рядом кардиопротективных свойств, которые сводятся не только к воздействию на липидный спектр, систему гемостаза и компоненты сосудистой стенки – эндотелий и гладкие миоциты, а обладают свойствами антиоксидантов, антагонистов кальция, 2-ингибиторов (блокаторов 2-адренергических пресинаптических сосудистых рецепторов), и способностью уменьшать инсулинорезистентность. Именно этими свойствами женских половых гормонов можно объяснить развивающиеся в условиях эстрогенного дефицита гемодинамические нарушения в различных сосудистых регионах (рис. 2).



Рис. 2. Эстроген-регулируемые субстанции и их роль в физиологии сосудов

Рис. 2. Эстроген-регулируемые субстанции и их роль в физиологии сосудов



Влияние эстрогенов на минеральный обмен и ремоделирование костной ткани

Сущность любого вида ОП заключается в дисбалансе процессов костной резорбции и костеобразования или нарушении ремоделирования костной ткани, которое вызывает изменения как количества, так и качества кости. Основная функция костного ремоделирования, с одной стороны, это поддержание механической прочности кости посредством постепенного замещения старой, утомленной или, как еще говорят, усталой кости, новой, механически более прочной, с другой – поддержание минерального обмена путем пополнения запасов кальция в кости, т.е. ремоделирование костной ткани является интегральной частью кальциевого обмена.

Влияние эстрогенов на процессы ремоделирования обусловлено регуляцией баланса между остеобластами и остеокластами, которое осуществляется в основном за счет снижения резорбции костной ткани и вторичного подавления ее образования. Дефицит эстрогенов ведет к нарушению указанного баланса путем повышения активации новых ремоделирующих костную ткань единиц и ускоренной потери костной ткани, создавая условия для развития ОП.

Ввиду того, что основное количество кальция находится в скелете, костная ткань является депо данного иона и главным органом минерального обмена. Уровень ионизированного кальция и, следовательно, кальция сыворотки крови, зависит от взаимодействия процессов, всасывания кальция в кишечнике, фильтрации и реабсорбции в почках, депонирования и “вымывания” из костей, и контролируется эстрогенами, другими системными гормонами (глюкокортикоидными, соматотропными), кальцийрегулирующими гормонами – паратиреоидным, кальцитриолом и кальцитонином, местными факторами, продуцируемыми самими костными клетками – простагландинами, остеокластактивирующим фактором, интерлейкинами и др., паракринными факторами – инсулиноподобным фактором роста (ИФР-1, -2) и фактором тромбоцитарного происхождения и роста фибробластов (рис. 4.)

Все факторы, принимающие участие в регуляции обмена кальция, участвуют в контроле костного ремоделирования. Самым значимым гормоном, который быстро (время действия – минуты) повышает уровень кальция, влияя на все три органа-мишени, является паратиреоидный гормон (ПТГ), который увеличивает костную резорбцию, абсорбцию кальция в кишечнике и почечную канальцевую реабсорбцию кальция.



Влияние эстрогенов на минеральный обмен и ремоделирование костной ткани

Влияние эстрогенов на минеральный обмен и ремоделирование костной ткани



Кальцитриол увеличивает абсорбцию кальция в кишечнике и резорбцию костной ткани. Дефицит данного гормона обусловливает низкий уровень кальция в сыворотке крови, однако в отличие от ПТГ кальцитриол действует более медленно (от нескольких часов до дней). Данный гормон является производным витамина D или “прогормона”, который поступает с пищей (холекальциферол) и синтезируется в коже при воздействии ультрафиолетовых лучей из 7-дегидрохолестерола. После гидроксилирования в печени он превращается в 25(ОН)D3 (кальцидиол), а после гидроксилирования в митохондриях почек (при непосредственном участии 1-гидроксилазы) – в 1,25(ОН)2D3 (кальцитриол). По механизму действия кальцитриол напоминает стероидные гормоны. После синтеза в почках он транспортируется кровью в кишечник, где в клетках слизистой оболочки стимулирует синтез специфического гликопротеида (кальцийсвязывающего белка кальбиндина D). Кальбиндин D располагается на поверхности клеток слизистой оболочки и благодаря своей высокой способности связывать ионизированный кальций облегчает его транспорт в клетку. При непосредственном воздействии Са-АТФазы ионизированный кальций из клетки попадает в кровоток.

При увеличении уровня кальция в крови быстро активизируется выделение клетками щитовидной железы кальцитонина, пептидного гормона, который уменьшает активность остеокластов, способствует поддержанию кальциевого гомеостаза, предотвращает дальнейшую резорбцию костной ткани.

При дефиците эстрогенов нарушается баланс между уровнем кальция в сыворотке крови, паратиреоидным ПТГ, кальцитриолом и кальцитонином, способствуя формированию отрицательного кальциевого баланса, дефициту витамина D, развитию вторичного гиперпаратиреоза (рис 4.). В случае кальциевого дефицита (отрицательного кальциевого баланса) гомеостатические механизмы будут работать в ущерб кости (резорбируя ее) для нормализации уровня кальция в сыворотке крови.



Рис. 4. Обмен Са в организме

Рис. 4. Обмен Са в организме



Эстроген-индуцируемый дефицит кальция и витамина Д и связанные с ним риски в постменопаузе

Дефицит кальция и витамина D в постменопаузе наблюдается у 70% женщин. На формирование дефицита кальция и витамина D в постменопаузе, помимо главной причины (снижение уровня эстрогенов), влияет еще несколько очень значимых факторов: нарушение функции желудочно-кишечного тракта (снижения секреции лактазы, малабсорбция и др.), которое приводит к значительному уменьшению поступления кальция с пищей, уменьшение инсоляции и снижение синтеза витамина D3 в коже, нарушение двигательной активности (вне зависимости от инсоляции) в результате расстройств координации, ухудшение нервно-мышечного проведения, снижение физической активности (вследствие нарастания явлений недостаточности кровообращения), которое способствует снижению уровня витамина D в плазме крови, что может являться дополнительным фактором риска развития ИБС, наряду со снижением содержания в плазме крови ЛПВП, а также снижение с возрастом синтетической функции почек (дефицит 1-гидроксилазы), которое способствует уменьшению образования активной формы витамина D.

По данным многих авторов, у женщин уже в ранний период менопаузы отмечается тенденция к отрицательному балансу по кальцию, который связывают с увеличением потери кальция с мочой на фоне натрийзависимого нарушения почечной реабсорбции кальция и снижением абсорбции кальция в кишечнике. Кроме того, прием 1 г кальция в вечерние часы у женщин в ранний период менопаузы приводит к подавлению костной резорбции (судя по экскреции пиридинолина и дезоксипиридинолина). Следует подчеркнуть, что у женщин в пременопаузальном и постменопаузальном периодах отмечаются циркадные колебания костной резорбции с максимальной выраженностью в утренние ранние часы, отражающие циркадные колебания синтеза ПТГ. Известно также, что у женщин в постменопаузе наблюдается не только ПТГ-зависимые, но и ПТГ-независимые дефекты функции почек, обеспечивающей сохранение кальция в организме, которые также поддаются коррекции при приеме адекватного количества кальция.

Дефицит витамина D, как правило, ассоциируется со снижением сывороточной концентрации 25 – ОНD (кальцидол). В исследованиях, выполненных в 11 странах Европы в рамках программы Euronut Seneca, было показано, что снижение уровня кальцидиола (менее 30 ммоль/л) имеет место у 47% женщин старше 60 лет. Обследование большой группы французcких женщин пожилого возраста выявило снижение витамина D в 39% случаев, причем гиповитаминоз D ассоциировался с клиническими признаками вторичного гиперпаратиреоза и увеличением уровня маркеров, отражающих ускорение метаболизма костной ткани. В других исследованиях, включавших 2900 пациентов пожилого возраста (средний возраст 62 года) и 1560 пациентов (904 женщин) более молодого возраста (средний возраст 50 лет), включенных в эпидемиологическое исследование SUVAMAX, дефицит витамина D, вызывающий гиперпродукцию ПТГ, был обнаружен в 57 и 14% случаев соответственно.

Изучение истинной распространенности гиповитаминоза витамина D свидетельствует о том, что у пожилых (старше 70 лет) женщин, особенно живущих в домах престарелых, наблюдается прогрессирующее нарастание концентрации ПТГ, коррелирующее с увеличением уровня маркеров костной резорбции и риска переломов костей скелета. Например, в нескольких исследованиях было показано, что увеличение уровня ПТГ имеет место более чем у 50% пожилых инвалидов. Кроме того, отмечена связь между низким потреблением кальция, зависимым от возраста увеличением концентрации ПТГ, недостаточностью витамина D, причем ПТГ снижается при введении адекватного количества витамина D и кальция.

Особый интерес представляют данные о том, что применение препаратов кальция и витамина D эффективно снижает риск переломов у пожилых людей, живущих в домашних условиях. Следовательно, дефицит кальция и витамина D может иметь место не только у стариков-инвалидов, но и у людей более молодого возраста, ведущих активный образ жизни.

Общие механизмы патологии костной и сердечно-сосудистой системы у женщин

При большинстве сердечно-сосудистых заболеваниях, в частности при АГ, остром инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности (ХСН), нейрогормональный баланс смещен в сторону прессорного звена (РААС, САС), что поддерживает прогрессирование болезни. Для успешного разрешения подобной патологической ситуации необходимо восстановить нормальный баланс нейрогормонов. С этой точки зрения действие эстрогенов выглядит оптимальным: женские половые гормоны снимают излишнюю нагрузку с прессорного звена, блокируя РААС, САС, одновременно усиливая защитное действие брадикинина, простациклина и NO. Таким образом, эстрогены правильнее называть не блокаторами, а нейрогормональными модуляторами, тонко восстанавливающими нормальный баланс гормонов.

ПТГ является мощным гипертензивным фактором, повышающим содержание свободного ионизированного Са в цитоплазме гладких миоцитов сосудистой стенки за счет влияния на рецепторзависимые кальциевые каналы плазматической мембраны. Через эти каналы кальций начинает входить в клетку из внеклеточной среды по градиенту концентрации. Это приводит к повышению тонуса сосудов мышечного типа и усилению их реакции на вазопрессорные вещества, что проявляется увеличением общего сосудистого сопротивления и реализации одного из механизмов повышения АД. Увеличение ионов кальция в цитоплазме гладких миоцитов способствует также повышению миотической активности, что может способствовать формированию атеросклеротических бляшек в сосудах эластического и смешанного типа. При этом ПТГ обладает способностью ингибировать активность ферментов, регулирующих синтез липопротеинов. Примечательно, что у больных хронической почечной недостаточностью наблюдается ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов, связанное с нарушением метаболизма кальция и гиперпродукцией ПТГ. Активные метаболиты витамина D подавляют экспрессию рецепторов на миоцитах/макрофагах, участвующих в захвате ЛПНП.

Роль гипоэстрогении в формировании избыточной массы тела и ожирения

Увеличение массы тела и развитие ожирения у женщин часто сопряжены с определенными периодами жизни. По результатам ряда исследований, быстрая прибавка массы тела происходит у 60% женщин после наступления менопаузы. Установлено, что увеличение массы тела в этот период жизни у женщин происходит за счет накопления жировой ткани, перераспределения жира в области передней брюшной стенки и уменьшения массы мышечной ткани. Увеличение массы тела с формированием абдоминального ожирения возможно объяснить изменением баланса энергии, регуляции жировых клеток, повышенной глюкокортикоидной стимуляцией, влиянием факторов роста, а также относительной гиперандрогенией и др.

Любое увеличение массы тела, связанное с изменениями концентрации половых гормонов в том числе, – это результат нарушения баланса между поступающей с пищей энергией и ежедневным ее расходом. Увеличение поступления энергии либо, наоборот, снижение ее расхода приводит к увеличению массы тела за счет накопления жира. Ежедневный расход энергии на две трети состоит из базального метаболизма, который используется организмом на поддержание температуры тела, ионного градиента через клеточные мембраны, сокращения гладкой мускулатуры для работы сердца и кишечника и осуществления других метаболических процессов. Практически все метаболические нарушения, возникающие после менопаузы, взаимосвязаны между собой и еще более усиливают неблагоприятное влияние дефицита эстрогенов и избыточной массы на органы и системы. Увеличение массы тела в постменопаузе является дополнительным фактором повышения атерогенности сыворотки крови: увеличения уровня триглицеридов и ЛПНП, снижения уровня ЛПВП, повышает гемостатический потенциал крови. Подобная взаимосвязь наблюдается также в отношении чувствительности инсулиновых рецепторов при сахарном диабете типа 2. В 50% случаев чувствительность к инсулину напрямую связана с ожирением. Поэтому после 50–55 лет заболеваемость сахарным диабетом типа 2 у женщин отмечается в 2 раза чаще, а после 60–65 лет – в 3 раза чаще, чем у мужчин соответствующего возраста.

Урогенитальный эстрогендефицитный синдром и его взаимосвязь с основными проявлениями постменопаузального симптомокомплекса

Урогенитальный синдром, урогенитальные расстройства, урогенитальная атрофия, урогенитальный эстрогендефицитный синдром, “урогенитальное старение”, возрастные изменения в урогенитальном тракте – все эти определения характеризуют комплекс мочеполовых нарушений, которые развиваются у женщины после наступления менопаузы.

Урогенитальный синдром – это симптомокомплекс осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта (мочевом пузыре, уретре, влагалище), связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна, развивающийся в постменопаузе.

Атрофические нарушения в мочеполовой сфере и расстройства мочеиспускания существенно изменяют привычный образ жизни, требуют осуществления частых гигиенических мероприятий, нарушают сексуальную функцию и довольно часто являются причиной изменения трудовой деятельности. Эти и многие другие причины приносят физические, эмоциональные, психологические страдания и снижают качество жизни у лиц этой возрастной группы.

На развитие стрессорного недержания мочи в климактерии значительное влияние оказывают ускоренные дегенеративные процессы в соединительной ткани, которые нарушают механизм уретральной поддержки. Эстрогенный дефицит является важнейшим фактором, влияющим на состав соединительной ткани и ее биохимической характеристики. В составе парауретальной ткани доминирует коллаген 1-го и 3-го типов наряду с протеогликаном декорином, что определяет его сходство с соединительной тканью шейки матки и кожи. Наличие коллагена типов 1 и 3, а также декорина создает основу для образования фибрилл, являющихся основой прочности соединительной ткни. В фиброзной соединительной ткани коллаген 1-го и в меньшей степени 3-го и 4-го типов составляет фиброзные структуры, тесно связанные с функцией внеклеточных матриксов. На структуру фибриллярного матрикса влияют фибронектин, эластин протеогликаны. Малые молекулы протеогликана (декорин) участвуют в создании фибрилл, а более крупные – бигликан и верзикан – играют роль в разделении молекул коллагена. Прогрессирующее снижение уровня эстрогенов в климактерии приводит к образованию ткани, имеющей в 1,6 раза более высокую концентрацию коллагена, чем в пременопаузе. Более того, изменяются свойства коллагена: снижается растворимость пепсином, являющегося показателем увеличения количества поперечных соединений и отдельных фибрилл. Полагают, что эти изменения обусловлены снижением обменных процессов коллагена и вызывают снижение эластичности соединительной ткани.

Роль кальция и витамина D в профилактике и лечении клинических проявлений постменопаузального симптомокомплека

За последние 40 лет доказана патогенетическая обоснованность, клиническая эффективность и экономическая выгода профилактики и лечения климактерических расстройств препаратами, содержащими женские половые гормоны (ЗГТ). ЗГТ, в основе которой лежит принцип возмещения недостатка гормонов в условиях снижения или прекращения их выработки в организме, стала одним из наиболее обоснованных принципов мер коррекции эстроген-дефицитных состояний, но существуют препараты других фармакологических групп, эффективность которых при использовании в комбинации с ЗГТ или в качестве монотерапии (при наличие противопоказаний к ЗГТ) неоспорима.

Многолетними исследованиями доказана чрезвычайная важность кальция для обеспечения жизнедеятельности человека. Кальций, существующий в ионизированном и связанном с другими молекулами состоянии, принимает участие в регуляции важнейших физиологических процессов, составляющих основу функциональной активности большинства клеток организма. Эти процессы опосредуются селективными кальциевыми каналами, которые являются универсальными компонентами биомембран различных клеток. Кальций участвует в регуляции секреции ряда ключевых гормонов, ферментов и белков. Электрическая активность нервной ткани определяется балансом между уровнем внутриклеточного и внеклеточного кальция, а в ассоциации с тропонином кальций участвует в сокращении и расслаблении скелетной мускулатуры. Именно «скелетный» кальций определяет прочность костей скелета и служит основным резервуаром кальция в организме. Роль кальция и витамина D в регуляции костного обмена, деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы огромна.

В зависимости от возраста меняется потребность в кальции. Оптимальное потребление кальция с продуктами питания, необходимое для формирования кости, ее роста, минерализации и минимизации костных потерь, изучалось различными исследовательскими организациями с привлечением экспертов из разных областей медицины. В 1994 г. опубликованы рекомендации Американского национального института здоровья в отношении адекватного приема кальция в различные возрастные периоды. В настоящее время в развитых странах мира придерживаются норм суточного потребления кальция, приведенных в табл. 1.



Таблица 1. Оптимальные суточные дозы потребления кальция для профилактики ОП (Рекомендации Американского национального института здоровья, 1994)

Таблица 1. Оптимальные суточные дозы потребления кальция для профилактики ОП (Рекомендации Американского национального института здоровья, 1994)



Достаточное потребление кальция и витамина D является важнейшим элементом всех профилактических и лечебных программ при ОП. Поскольку зависимое от витамина D снижение абсорбции кальция в кишечнике относится к числу универсальных факторов патогенеза практически всех форм ОП, особенно сенильного и постменопаузального, препараты кальция обычно рекомендуют сочетать с приемом витамина D. Фактически прием кальция (1000– 2000 мг/сут) и витамина D (400– 800 МЕ/сут) показан подавляющему большинству женщин после менопаузы, а также всем женщинам и мужчинам пожилого и старческого возраста независимо от наличия факторов риска ОП и значения МПК, по данным остеоденситометрии. Препараты кальция являются обязательным компонентом лечения ОП специфическими антиостеопоротическими средствами (эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты, фториды и др.). Необходимо также иметь в виду, что прием кальция после прекращения терапии антиостеопоротическими препаратами в определенной степени позволяет затормозить реактивное усиление костной резорбции (феномен “рикошета”).

Сопоставление приведенных рекомендаций с реальным содержанием кальция в пищевом рационе среднего жителя умеренного климата позволяет признать, что большинство населения недополучают с продуктами питания до 500 мг кальция ежедневно. Поддержание кальциевого баланса в организме зависит не только от его количества в пище, но и от интенсивности всасывания в кишечнике, на которую в свою очередь оказывают влияние многие факторы. К их числу можно отнести функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта, характер соединений кальция в пищевых продуктах и их количество, обеспеченность витамином D, соотношение кальция и других минеральных веществ. Усвоению кальция препятствуют продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, крыжовник, смородина, ревень).

Содержание элементарного кальция в различных солях варьирует (табл. 2). Наибольшее содержание элементарного кальция имеется в карбонате и трифосфате кальция. Из других простых солей кальция особое внимания заслуживает цитрат, который усваивается независимо от времени приема пищи и состояния желудочно-кишечного тракта. Простые соли кальция недорогие и общедоступные. Вместе с тем для полноценного усвоения их необходимо комбинировать с витамином D (из расчета не менее 400 МЕ в сутки) или его активными метаболитами.



Таблица 2. Содержание элементарного кальция в препаратах солей кальция

Таблица 2. Содержание элементарного кальция в препаратах солей кальция



В препаратах II поколения сочетание солей кальция (чаще всего карбоната) и витамина D позволяет увеличить биодоступность кальция и повысить эффективность лечения. Однако использование их имеет определенные ограничения при длительной терапии у пожилых людей. Препараты III поколения, в которые включены микроэлементы, потенциирующие кальцийсберегающие функции, прежде всего бор, цинк, медь и марганец, расширили возможность использования их в старших возрастных группах.

Представителем III поколения препаратов кальция является Кальцемин, каждая таблетка которого содержит 250 мг кальция (в виде кальция цитрата и кальция карбоната), 50 МЕ витамина D, 2 мг цинка, 0,5 мг марганца, 50 мкг бора. Цинк, входящий в состав Кальцемина, обеспечивает активность более 200 ферментов, в том числе и щелочной фосфатазы. Медь участвует в синтезе коллагена и эластина, препятствуя деминерализации костей. Марганец нормализует синтез глюкозаминогликанов, необходимых для формирования костной и хрящевой ткани. Бор регулирует активность паратиреоидного гормона, ответственного за обмен кальция, магния, фосфора. Таким образом, бор способствует нормализации метаболизма костной ткани независимо от витамина D. Включение перечисленных микроэлементов в состав препарата позволяет снизить содержание данного витамина, увеличить его безопасность при длительном приеме. Двухлетнее исследование эффективности препарата, проведенное Институтом геронтологии АМН Украины и Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, показало снижение выраженности болевого синдрома в области позвоночника, увеличение МПК. Все пациенты хорошо переносили препарат, побочных эффектов не отмечено.

Таким образом, дефицит кальция и витамина D, который развивается после наступления менопаузы, следует рассматривать как весьма распространенное патологическое состояние, создающее предпосылки для прогрессирования большинства клинических проявлений постменопаузального симптомокомплекса.