CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Дифференциальная диагностика хронического нейроборрелиоза и рассеянного склероза
Н.Н. Спирин, Н.С. Баранова, И.О. Степанов, Е.Г. Шипова, Л.А. Низовцева Ярославская государственная медицинская академия

Поздние поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе (ЛБ), проявляющиеся через месяцы и годы после начала заболевания, часто после длительного латентного периода, включают в себя признаки поражения всех отделов нервной системы. В литературе выделяют разные варианты его течения [1, 2]: прогрессирующий энцефаломиелит, хроническую радикулополиневропатию, хронический лимфоцитарный менингит, церебральный васкулит, энцефалопатию и др. Хроническое течение ЛБ в России изучено мало, что связано с отсутствием общепринятых критериев диагностики и недоступных для широкой практики методов идентификации инфекции [3].

Прогрессирующий энцефаломиелит при ЛБ нередко имитирует рассеянный склероз (РС) [1, 2, 4–6]. Впервые хронический боррелиозный энцефаломиелит был описан в 1985 г. R.Ackermann и соавт. у 8 больных ЛБ [1]. Позже была изучена группа из 44 больных, у которых встречались либо преимущественно церебральные проявления, напоминающие мультифокальный энцефалит, или спинальные симптомы, напоминающие спинальный РС. Энцефаломиелит при ЛБ чаще встречается в Европе, чем в США [6–8].

В настоящее время частота выявления энцефаломиелита при ЛБ невысока и составляет в среднем 4–5% от всех случаев нейроборрелиоза [4–6, 9]. Чаще всего наблюдается медленное развитие поражения нервной системы с постепенным углублением патологического процесса, имитирующее другие нозологические формы, в частности РС, рассеянный энцефаломиелит. Большинство больных не указывают на предшествующую мигрирующую эритему или укус клеща. Развитие хронического течения боррелиозной инфекции в большинстве случаев происходит после безэритемной и субклинической форм раннего периода ЛБ [10]. Все это вызывает отсрочку в постановке правильного диагноза.

Энцефаломиелит при ЛБ в отличие от РС чаще диагностируется в среднем и пожилом возрасте. Ведущими симптомами прогрессирующего боррелиозного энцефаломиелита являются спастические пара- и тетрапарезы, атаксия, дисфункция тазовых органов, когнитивные расстройства в виде снижения памяти и концентрации внимания. Данные проявления могут быть сходными с РС. Однако на ранних стадиях нейроборрелиоза в отличие от РС интеллектуально-мнестические расстройства доминируют в клинической картине. Кроме того, при боррелиозном энцефаломиелите выраженность парезов, атаксии, тазовых нарушений значительно меньше, чем при РС [2, 6, 9, 10–12].

Больше чем у 50% больных ЛБ с поражением центральной нервной системы (ЦНС) наблюдаются сопутствующее поражение корешков и периферических нервов, множественные парезы черепных нервов, преимущественно вестибулокохлеарного. Характерно развитие полирадикулоневропатии с чувствительными и двигательными расстройствами. По данным электронейромиографического исследования, периферический нейроборрелиоз характеризуется преимущественно аксональным типом невропатии [2, 5–7, 9]. Поражение периферической нервной системы (ПНС) нередко встречается и при РС в виде дистальных гипотрофий, нарушения чувствительности по невротическому и полиневротическому типу. В большинстве случаев эти нарушения остаются субклиническими [11, 13, 14].

Поражение нервной системы при ЛБ редко бывает изолированным, обычно оно сочетается с общеинфекционным синдромом и лимфаденопатией. Особенностью клинической картины поздней стадии заболевания является полиорганность проявлений с вовлечением патологии со стороны кожи, сердца, суставов, глаз. Наиболее характерно сочетание хронического поражения нервной системы и суставов в виде полиартралгий, реже – артритов [3–5, 16].

Магнитно-резонансная (МР) томография (МРТ) считается наиболее информативным неинвазивным инструментальным методом диагностики и оценки активности РС. В настоящее время для постановки диагноза РС используются МР-критерии, предложенные F.Barkhof и соавт., а также M.Tintore и соавт. (наличие перивентрикулярных, инфратенториальных и юкстакортикальных очагов, перивентрикулярные очаги обычно овоидные, длинная ось очага расположена перпендикулярно стенкам желудочка, величина очагов обычно составляет более 3 мм). В ходе широкого использования этих критериев была выявлена их недостаточная специфичность для диагностики РС  [15]. Подобные изменения на МРТ нередко регистрируются и при других неврологических заболеваниях, в том числе при нейроборрелиозе [6, 7, 15]. При этом для ЛБ более характерны субэпендимарные мелкие очаги (рис. 1, 2) [17].



Рис. 1. МРТ головного мозга: сагиттальная плоскость: а – пациент с нейроборрелиозом; б – пациент с РС

Рис. 1. МРТ головного мозга: сагиттальная плоскость: а – пациент с нейроборрелиозом; б – пациент с РС



Рис. 2. МРТ головного мозга: поперечная плоскость: а – пациент с нейроборрелиозом; б – пациент с РС

Рис. 2. МРТ головного мозга: поперечная плоскость: а – пациент с нейроборрелиозом; б – пациент с РС



Кроме того, локализация очагов на уровне спинного мозга более специфична для РС, чем для нейроборрелиоза [18, 19]. При проведении дифференциального диагноза РС в настоящее время используется МРТ с контрастированием. Одновременное выявление как накапливающих, так и не накапливающих контраст очагов наиболее характерно для РС и ставит под сомнение другие диагнозы.

Критерием при постановке диагноза боррелиозного энцефаломиелита, по мнению большинства авторов, является обнаружение воспалительных изменений в спинно-мозговой жидкости (СМЖ) в виде лимфоцитарного плеоцитоза, повышения уровня белка и интратекального синтеза IgM-, IgG-, IgA-антител к боррелии [2, 6, 7, 9, 20]. Интратекальный синтез специфических антител без других признаков воспаления в СМЖ не обязательно свидетельствует об активной инфекции; он также может наблюдаться у здоровых индивидов и быть проявлением как латентной инфекции, так и предыдущей экспозиции B. burgdorferi [21]. По данным J.Heller и соавт. [22], у больных с нейроборрелиозом уровень IgM и цитоза в СМЖ значительно превышает таковой у больных с РС. Существует и другая точка зрения, согласно которой отсутствие плеоцитоза и интратекального синтеза антител к B. burgdorferi не исключает нейроборрелиоз даже в отдаленные сроки заболевания [20]. Вместе с тем у больных с хроническим нейроборрелиозом в ряде случаев в СМЖ могут определяться антитела к основному белку миелина, как и при РС [21, 22].

Дополнительным свидетельством в пользу боррелиозной этиологии энцефаломиелита является полный или частичный регресс симптоматики на фоне проводимой этиотропной антибактериальной терапии. В отличие от ЛБ, положительные результаты лечения при обострении РС достигаются с помощью иммуносупрессивной терапии [2, 5, 11, 12].

В целом в эндемичных по ЛБ регионах России больным с синдромом энцефаломиелита неясной этиологии, а также при атипичном течении РС, особенно при наличии в анамнезе укуса клеща, мигрирующей эритемы, выраженных когнитивных нарушений, радикулополиневропатий, полиорганных нарушений, при отсутствии типичных очагов на МРТ следует проводить в сыворотке крови и СМЖ серологические исследования на антитела к боррелии, что позволит своевременно выявить случаи недиагностированного нейроборрелиоза. Назначение адекватной антибактериальной терапии на ранних стадиях нейроборрелиоза позволит достичь значительного регресса симптоматики.

Литература

1. Ackermann R, Gollmer E, Kupper B. Progressive Borrelien-Enzephalomyelitis: Chronische Manifestation der Erythema Chronicum Migrans Krankheit am Nervensystem. Dtsch Med Wochenschr 1985; 110: 1039–42.

2. Logigian EL, Kaplan RF, Steere AC. Chronic neurologic manifestations of Lyme disease. N Engl J Med 1990; 323 (21): 1438–44.

3. Ананьева Л.П. Особенности поздних и хронических проявлений иксодовых клещевых боррелиозов в России. Клещевые боррелиозы. Материалы научно-практической конференции, 2002; 43.

4. Бондаренко А.Л., Тихомолова Е.Г., Аббасова С.В. и др. Клинико-иммунологические особенности иксодовых клещевых боррелиозов при диссеминированном и хроническом течении. Клещевые боррелиозы. Материалы научно-практической конференции, 2002; 78.

5. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (Иксодовые клещевые боррелиозы). СПб.: «Издательство Фолиант», 2000.

6. Hansen K. Clinical and epidemiological features of Lyme neuroborreliosis in Denmark. Acta Neurol Scand 1994; 89 (suppl. 151): 30–3.

7. Kristoferitsch W. Neurologic manifestations in Lyme borreliosis. Clin Dermatol 1993; 11: 393–400.

8. Steere AC. Lyme Disease. N Engl J Med 1989; 31 (9): 586–97.

9. Деконенко Е.П., Уманский К.Г., Вирис И.Е. Основные синдромы неврологических нарушений при Лайм-борреллиозе. Тер. арх. 1995; 1: 52–6.

10. Créange A. Clinical manifestations and epidemiological aspects leading to a diagnosis of Lyme borreliosis: neurological and psychiatric manifestations in the course of Lyme borreliosis. Med Mal Infect, 2007.

11. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М.: Миклош, 2004.

12. Завалишин И.А., Головкин В.И. Рассеянный склероз. М.: Медицина, 2000.

13. Forrester C, Lascelles R Association between polyneuritis and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiat 1979; 42: 864–6.

14. Wier A, Hansen S, Ballantyne N. Single fiber electromyographic jitter in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiat 1979; 42: 1146–50.

15. Бринар В.В., Позер Ч.М. Лабораторные методы в диагностике рассеянного склероза. Журн. неврол. и псих. Рассеянный склероз (Прил. 1). 2002; 7–14.

16. Лесняк О.М. Лайм-боррелиоз. Екатеринбург, 1999.

17. Aalto A, Sjцwall J, Davidsson L et al. Brain Magnetic Resonance Imaging Does Not Contribute to the Diagnosis of Chronic Neuroborreliosis. Acta Radiol 2007; 48 (7): 755–62.

18. Серков С.В., Пронин И.Н., Бойко А.Н., Корниенко В.Н. Роль МРТ в диагностике и дифференциальной диагностике рассеянного склероза и других заболеваний с поражением белового вещества головного мозга. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания Под. ред. Е.И. Гусева. М., 2004; 318–43.

19. Scott W. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

20. Peter O, Marini M, Blanc E et al. The diagnosis of Lyme borreliosis. Apropos of a neurological case. Schweiz Med Wochenschr 1991; 121 (6): 189–93.

21. Mertens HG, Martin R, Kohlhepp W. Clinical and neuroimmunological findings in chronic Borrelia burgdorferi radiculomyelitis (Lyme disease). J Neuroimmunol 1988; 20: 309–14.

22. Heller J, Holzer G, Schimrigk K. Immunological differentation between neuroborreliosis and multiple sclerosis. J Neurol 1990; 237 (8): 465–70.

23. Кравчук Л.Н., Булава Н.В. Периферический нейромоторный аппарат у больных клещевым нейроборрелиозом (болезнью Лайма). Неврол. и психиатр. 1993; 4: 14–8.