CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Где лечить сотрясение головного мозга?
Л.Б. Лихтерман(1), А.Д. Кравчук(1), М.М. Филатова(2)
(1)НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва;
(2)Нейрохирургический центр Удмуртской Республики, Ижевск

Введение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) по своей необычайно высокой распространенности и частоте, а также значительным экономическим потерям давно перестала быть сугубо медицинской проблемой и остается предметом разносторонних исследований во многих странах. В общей структуре черепно-мозговых повреждений преобладает легкая ЧМТ – повреждение мозга, сопровождающееся угнетением сознания пострадавшего на уровне 13 баллов и более по шкале комы Глазго (ШКГ). В соответствии с классификацией, разработанной в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, легкая ЧМТ включает сотрясение головного мозга (СГМ) и ушиб головного мозга легкой степени.

Особого внимания заслуживает СГМ, которое доминирует при черепно-мозговом травматизме, составляя в его структуре от 63 до 90% случаев [14, 16, 25, 37]. Существенно, что среди пострадавших с СГМ преобладают лица молодого и среднего возраста, т.е. наиболее активная в социально-трудовом отношении категория населения [13, 16, 17]. В США и Европе на “mild brain injury” (легкую травму головы), основу которой составляет СГМ, также приходятся от 60 до 95% всех пострадавших с ЧМТ. Частота госпитализаций пострадавших с легкой ЧМТ значительна и составляет от 132 до 367 случаев на 100 тыс. населения, т.е. от 60 до 82% всех госпитализаций по поводу ЧМТ [24, 35, 37].

В подавляющем большинстве случаев СГМ характеризуется сравнительно быстрым восстановлением самочувствия и благоприятным прогнозом. Однако частота и распространенность данного вида ЧМТ делает общие затраты, связанные с организацией помощи пострадавшим с СГМ и временной нетрудоспособностью, довольно значительными даже при минимальном объеме диагностических и лечебных мероприятий и чрезвычайно экономически обременительными для общества и государства. Согласно данным J Kraus, в США только прямые расходы на лечение 1 больного с легкой ЧМТ составляют в среднем 2700 дол., а суммарно расходы на легкую травму мозга превышают 3,9 млрд. дол. в год [33]. По данным F.Cortbus, W.Steudel, в Германии затраты на лечение пострадавших в остром периоде ЧМТ в стационарных условиях составили в 1998 г. более 1 млрд. немецких марок, из них на пострадавших с СГМ была затрачена почти 1/2 всех средств, что составило 441 млн немецких марок [25]. Все это определяет огромную медико-социальную значимость данного вида ЧМТ и обосновывает целесообразность исследований, позволяющих углубить представления о СГМ, его течении и исходах.

Клинические проявления и диагностические критерии СГМ хорошо известны, а методы нейровизуализации позволяют с достаточной надежностью распознавать и дифференцировать очаговые формы повреждений мозга от диффузных. Однако сроки и объем лечения, а также тактика ведения пострадавших с СГМ в остром периоде и влияние указанных факторов на течение и исходы этой формы ЧМТ остаются спорными, особенно с позиций доказательной медицины.

Длительно существуют традиции и официальные регламентации обязательной госпитализации пострадавших с СГМ и необходимости их стационарного лечения. Одной из причин этого является следование ошибочному смешению понятий сотрясения и ушиба мозга в термине «легкая ЧМТ». Сказывались также недостаточные диагностические возможности прошлых десятилетий, когда отсутствовали методы нейровизуализации. В настоящее время клинико-диагностический комплекс позволяет с достаточной надежностью дифференцировать СГМ от очаговых ушибов.

По обобщающим данным Нейрохирургического института им. А.Л. Поленова (Санкт-Петербург, 2005 г.), в России на долю СГМ приходится до 80% всех госпитализаций по поводу ЧМТ. При этом среди пострадавших, которым устанавливается диагноз «СГМ», всегда имелись случаи отказа от госпитализации в силу разных причин (семейных, производственных и т.п.) [2, 16, 20]. Это характерно не только для России, но и для других стран. По данным итальянского общества нейрохирургов [41], C. Boake и соавт. [24], F. Cortbus, W Steubel [25], в США, Германии, Италии и других странах весьма значительны группы пострадавших, которые не госпитализируются в связи с полученной травмой головного мозга, хотя сроки пребывания в стационаре при легкой ЧМТ в этих странах и так незначительны (24–72 ч). Например, в США каждый год в среднем отмечается 235 тыс. случаев госпитализаций по поводу травм головного мозга, из них на долю легкой ЧМТ приходится до 86%. В то же время около 500 тыс. пострадавших с легкой травмой мозга лечатся амбулаторно [24, 41].

Однако вопрос об эффективности амбулаторного лечения и его влиянии на исходы СГМ остается открытым.

Хотя СГМ является преимущественно обратимой клинической формой ЧМТ, разброс данных о частоте последствий после СГМ весьма широк – от 3 до 88%. По-прежнему бытует мнение о частом возникновении достаточно тяжелых инвалидизирующих последствий после перенесенного СГМ [1, 8, 14, 34], что в настоящее время подвергается сомнению. Эти данные часто базировались на ныне отвергнутой трехстепенной классификации СГМ, нейровизуализация и подтверждение диагноза в остром периоде отсутствовали, что заведомо могло приводить к попаданию в выборку пострадавших с ушибами мозга.

Развитие нейротравматологии неизбежно привело к появлению альтернативного стационарному амбулаторного наблюдения и лечения пострадавших с СГМ, разумеется, с учетом анамнеза, данных неврологического осмотра и результатов компьютерной томографии (КТ). Однако, как отмечают в своем метаанализе данных литературы J. Geijerstam и M.Britton [31], корректных исследований, в которых бы сравнивались две стратегии лечения легкой ЧМТ – стационарная и амбулаторная, не проведено.

Все это в итоге позволило сформулировать цель исследования – изучить в сравнении течение и исходы СГМ в остром, промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ у пострадавших 16–35 лет при лечении их в остром периоде травмы стационарно или амбулаторно (при отказе от госпитализации).

Результаты исследований

Проведен сравнительный анализ СГМ в остром, промежуточном и отдаленном периодах у пострадавших двух групп: первично госпитализированных и лечившихся амбулаторно.

Острый период

По кардинальным признакам, свидетельствующим о СГМ, нарушению сознания и наличию амнезии пациенты обеих групп не отличались друг от друга (рис. 1). В 1-й группе нарушение сознания в течение нескольких секунд или минут отмечалось у 87,6%, во 2-й – у 81,8% пострадавших (p=0,1323). У пострадавших обеих групп выявлялась ретро- и антероградная амнезия: в 52,7% случаев в 1-й, в 52,6% – во 2-й группе (р=0,9793). Длительность амнезии обычно составляла минуты и не превышала 1 ч.



Рис. 1. Протокол изучения острого периода СГМ

Рис. 1. Протокол изучения острого периода СГМ



При поступлении все пострадавшие с СГМ были в ясном сознании, что соответствовало 15 баллам по ШКГ. Основные жалобы у госпитализированных и негоспитализированных пострадавших достоверно не отличались: головная боль – у 92 и 90,9%, тошнота – у 76,6 и 67,5%, общая слабость – у 75 и 75,3%, головокружение несистемного характера – у 69,2 и 77,3%, однократная рвота – у 33,3 и 36,4%.

Регресс субъективной симптоматики у большинства пострадавших обеих групп наступал на 4–5-е сутки с момента травмы. При этом наиболее стойкими были жалобы на головную боль и общую слабость, вялость. У 5% госпитализированных и 7% лечившихся амбулаторно цефалгический синдром наблюдался более 6 сут (6–14 дней) и в сочетании с астеническими проявлениями был основной причиной плохого самочувствия, удлинявшего сроки временной нетрудоспособности.

При неврологическом осмотре выявлялась мягкая разнообразная симптоматика, более четкая в первые часы и сутки после травмы: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм (в 43,8% в 1-й и 40,9% во 2-й группе), атаксия статическая и динамическая (в 44,3% в 1-й и 33,8% во 2-й группе), анизо- или гиперрефлексии сухожильных рефлексов (в 34,8% в 1-й и 38,9% во 2-й группе), симптом Гуревича–Манна (в 25% случаев в обеих группах). Аналогично не было достоверных отличий у пострадавших обеих групп и по симптомам поражения вегетативной нервной системы: бледность кожных покровов (52,7 и 57,8% соответственно), тахикардия (48,5 и 37,7%), артериальная гипертензия (30,8 и 25,3%), гипергидроз ладоней (24,9 и 27,9%), артериальная гипотензия (22,9 и 18,8%).

При проведении КТ и МРТ в остром периоде СГМ (1-е сутки) у пострадавших обеих групп не обнаружено травматических повреждений вещества мозга и ликворосодержащих внутричерепных пространств. Следует отметить, что у 15 пострадавших 1-й группы и у 8 2-й были выявлены так называемые нетравматические «находки».

Хорошее самочувствие, сочетающееся с регрессом основной неврологической симптоматики, в группе госпитализированных пациентов в среднем отмечалось через 4,2±1,1 сут, в группе отказавшихся от госпитализации – через 4,05±0,9 сут с момента получения травмы. Также не выявлено достоверно значимых отличий при сравнении сроков временной нетрудоспособности (15,1±2,1 сут у госпитализированных и 14,5±3,8 сут у лечившихся амбулаторно). При этом сроки госпитализации в 1-й группе в среднем равнялись 6,7± 1,0 койкодню.

При анализе объема лечебных мероприятий выявлено совпадение основных групп препаратов, назначаемых врачами как стационара, так и амбулаторной практики (анальгетики, дегидратирующие средства, ноотропные, седативные, вазоактивные препараты, витамины, антиоксиданты). При этом, однако, имелись отличия по частоте их применения: врачи стационара достоверно чаще назначали анальгетики и дегидратирующие средства (в 92% случаев). Врачами амбулаторного звена анальгетические препараты назначались в 44,8% (р<0,0001), а дегидратирующие средства – в 29,9% случаев (р<0,0001).

По полученным нами данным, наличие той или иной мягкой быстрообратимой рассеянной неврологической симптоматики не оказывало существенного влияния на нормализацию состояния пострадавших обеих групп в остром периоде СГМ.

Промежуточный и отдаленный период

Количество пострадавших с последствиями СГМ через 1 мес после травмы (рис. 2) среди госпитализированных составило 68 (33,8%) человек, среди отказавшихся от госпитализации – 32 (20,8%).

В структуре последствий СГМ в промежуточном периоде травмы наиболее частым субъективным проявлением являлись жалобы на головную боль (60,3% случаев в 1-й, 53,1% во 2-й группе). В этом периоде у пострадавших обеих групп преобладали головные боли мышечного напряжения и их сочетание с сосудистыми головными болями (более 60% случаев в обеих группах). Полученные данные о хронизации посттравматической головной боли и значительной частоте цефалгии мышечного напряжения в ее структуре свидетельствуют о включении в формирование клинической картины посттравматического периода СГМ-факторов, непосредственно не связанных с травматическим повреждением головного мозга: психологических, социальных и ятрогенных [5, 6, 13].

Не отличались группы и по частоте жалоб на снижение памяти, рассеянность, затруднение концентрации внимания, которые встречались у госпитализированных пациентов в 41,2%, а лечившихся амбулаторно в 40,6% случаев, а также по частоте астенических проявлений – в 51,5% случаев в 1-й и в 50,0% во 2-й группах. В то же время пострадавшие, в остром периоде травмы лечившиеся в стационаре, достоверно чаще предъявляли жалобы на расстройства сна в виде ин- и постсомнических нарушений (47% в 1-й группе по сравнению с 25% во 2-й группе; p<0,05). Значительно различались группы по количеству пострадавших, отмечавших изменения в эмоциональной сфере (вспыльчивость, раздражительность, колебания настроения, не свойственные пациентам до травмы). Пострадавшие, находившиеся в остром периоде СГМ в домашних условиях, предъявляли такие жалобы значительно реже, чем лечившиеся в условиях стационара (в 1-й группе – 50,0%, во 2-й – 21,9%; р<0,01).

При обследовании пострадавших обеих групп объективных симптомов поражения анимальной нервной системы не выявлено. Вместе с тем в промежуточном периоде травмы, по данным анализа скринингового опросника пострадавших, частота встречаемости синдрома вегетативной дистонии (СВД) в обеих группах СГМ статистически достоверно не отличалась (61,8% в 1-й группе и 68,8% во 2-й; p>0,05). Также не обнаружено различий по количественной оценке СВД: средняя сумма баллов по опроснику Вейна у пациентов 1-й группы составила 21,8, у пациентов 2-й группы – 22,25 балла.

Таким образом, в клинической картине промежуточного периода СГМ у пострадавших обеих групп доминировали изменения субъективного характера и вегетативные нарушения.

При обследовании пострадавших с СГМ в отдаленном периоде травмы количество больных, отмечавших отклонения в самочувствии, связанные с ЧМТ, уже через 6 мес достоверно не отличалось по группам (14,9 и 10,4% соответственно), а через 12 мес практически было одинаковым (11 и 9,7%;).



Рис. 2. Протокол изучения промежуточного и отдаленного периодов СГМ

Рис. 2. Протокол изучения промежуточного и отдаленного периодов СГМ



Через 1 год после травмы в структуре последствий СГМ у пострадавших обеих групп сохранялось доминирование цефалгического синдрома, который встречался у 58,3% в 1-й и у 53,3% во 2-й группе (р>0,05). При этом по-прежнему превалировали головные боли напряжения и их сочетание с сосудистыми головными болями. Нарушения памяти отмечали 45,5% пациентов 1-й группы и 33,3% 2-й группы (p>0,05). Вместе с тем у госпитализированных пациентов достоверно чаще встречались жалобы астенического характера (в 1-й группе 50,0%, во 2-й – 13,3%; p<0,05), нарушения сна и эмоциональной сферы (в 1-й группе 36,4%, во 2-й – 6,7%; p<0,01).

Сравнительный анализ вегетативных нарушений в отдаленном периоде травмы показал, что в обеих группах нет достоверно значимых различий ни по количеству пострадавших с СВД (22,7 и 26,7% в 1-й и 2-й группах соответственно; p>0,05), ни по частоте представленности симптомов поражения вегетативной нервной системы. Наиболее часто пострадавшие обеих групп отмечали склонность к побледнению лица и повышенную потливость.

Всем пострадавшим, которые предъявляли жалобы через 12 мес после травмы, а также 15 пострадавшим 1-й группы и 10 пострадавшим 2-й группы, отнесенных по шкале исходов ЧМТ НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко к группе выздоровевших, проведено контрольное МРТ-исследование, в ходе которого какой-либо посттравматической патологии выявлено не было.

Итак, благоприятные течение и исходы СГМ по результатам катамнестического наблюдения в течение 1 года имели место у 179 (89%) госпитализированных и 139 (90,3%) отказавшихся от госпитализации пострадавших, что позволяет отнести их к группе выздоровевших по шкале исходов ЧМТ НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. У 37 (10,4%) пострадавших через 1 год после травмы выявлялись различные нарушения неинвалидизирующего характера в связи с перенесенным СГМ (в виде цефалгического и астенического синдромов, когнитивных нарушений, диссомнических расстройств, изменений эмоциональной сферы, вегетативных расстройств).

Обсуждение

Сравнительный анализ результатов обследования в остром периоде СГМ госпитализированных и негоспитализированных пострадавших не выявил между ними существенных различий. Установлено, что в первые дни после СГМ тяжесть состояния пострадавших была обусловлена выраженностью таких признаков, как головная боль, головокружение, тошнота, слабость.

Сроки регресса субъективной симптоматики у большинства пострадавших обеих групп (в среднем на 4–5-е сутки) соответствуют данным, полученным в ходе изучения течения острого периода СГМ у пациентов в возрасте до 35 лет без отягощенного анамнеза [2, 21].

Следует отметить, что субъективные симптомы при СГМ могут сохраняться длительное время по разным причинам. К ним относятся установочные (связанные с судебно-медицинской экспертизой или бытовыми обстоятельствами) и обусловленные психогенной реакцией на происшедшее. Под влиянием ЧМТ у пострадавших может обостряться дотравматическая церебральная или соматическая патология. Наличие в анамнезе ранее перенесенной ЧМТ также влияет на продолжительность головных болей и другой субъективной симптоматики при СГМ [18, 19].

Полученные результаты подтверждают данные других исследователей о наличии при СГМ полиморфной «пестрой» нестойкой симптоматики поражения нервной системы при преобладании нарушений со стороны вегетативной нервной системы, а часто и единственном их «звучании» в клинической картине острого периода СГМ [1, 7, 9, 22, 24, 41]. Многочисленные исследования свидетельствуют о вегетососудистой дисфункции разной степени выраженности у большинства пострадавших с СГМ, что в свое время позволило назвать ЧМТ «вегетативным шоком» [7, 9, 12, 21].

Как свидетельствуют данные литературы, симптомы поражения центральной нервной системы в острый период СГМ очень нестойки: уже к 4-м суткам после травмы признаки недостаточности анимальной нервной системы выявляются менее чем у половины пострадавших, а через 1 нед – у 20% пострадавших [7, 9, 22].

Важно, что сроки восстановления обычного (нормального) самочувствия в сочетании с регрессом неврологической симптоматики у пострадавших с СГМ не зависели от того, был пациент госпитализирован или лечился амбулаторно. Следует отметить, что сроки временной нетрудоспособности также статистически достоверно не отличались между пациентами 1-й и 2-й группы (в среднем 14,9±2,7 и 14,5±3,8 сут соответственно).

При анализе объема лечебных мероприятий отмечено совпадение основных групп препаратов, назначаемых врачами стационара и амбулаторной практики. Однако первыми значительно чаще назначались дегидратирующие препараты и анальгетики (р<0,05). Статистически достоверных различий по применению препаратов других групп не обнаружено.

Тактика лечения пострадавших с легкой ЧМТ в остром периоде остается предметом дискуссий. При изучении легкой ЧМТ в США было выявлено, что средняя длительность пребывания в госпитале пациентов, имевших при поступлении 13–14 баллов по ШКГ, составляет 3 дня, а имевших 15 баллов – 2 дня [24, 26, 34]. Концептуально основная задача госпитализации при легкой ЧМТ состоит в том, чтобы исключить более тяжелую травму. По мнению ряда авторов, пострадавших с СГМ следует госпитализировать для наблюдения на 24–48 ч, в течение которых проводятся тщательное неврологическое обследование, КТ, рентгенография черепа, при необходимости – другие исследования. В дальнейшем пострадавший в ясном сознании при отсутствии тяжелой головной боли, очаговых и менингеальных симптомов может быть отпущен домой при наличии благоприятных условий и возможности срочного возвращения в стационар при ухудшении самочувствия [38, 41]. Эта тенденция к максимально возможному сокращению пребывания больных с легкой ЧМТ в стационаре (при условии продолжения наблюдения за ними в амбулаторных условиях) обосновывается тем, что возвращение больного в привычную для него среду способствует более быстрой реабилитации. Напротив, необоснованное длительное пребывание в стационаре, постоянное напоминание персонала об опасности нарушения постельного режима считаются очевидной ошибкой, оказывающей негативное ятрогенное воздействие.

Как показывает практика, все большее количество пострадавших с легкой ЧМТ – после исключения очаговых повреждений мозга – наблюдаются и лечатся амбулаторно [24, 41]. Во многих отечественных лечебных учреждениях сроки пребывания в стационаре пострадавших с СГМ составляют 7–10 дней с обязательным назначением при этом строгого постельного режима. Так, например, в Санкт-Петербурге средняя длительность лечения больных с СГМ в стационаре составила в среднем 9,45±0,36 календарного дня [16]. Данный подход объясняется тем, что отсутствие стационарного лечения или его неполноценность в остром периоде СГМ является одной из основных причин возникновения посттравматических расстройств. Если пострадавший с СГМ выписан из стационара в первые 3–5 дней после травмы, то в дальнейшем возможны стойкие функциональные расстройства, которые могут привести к инвалидности [3, 8, 12, 23].

В то же время J. de Kruijk и соавт. [34] провели исследование, в котором наблюдали за двумя группами пострадавших с легкой ЧМТ: в одной из них пациентам был рекомендован постельный режим в течение 6 сут, в другой таких рекомендаций не было дано. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии достоверной разницы в исходах легкой ЧМТ через 6 мес после травмы между пострадавшими, соблюдавшими постельный режим, и теми, кому он не был назначен.

СГМ является преимущественно обратимой клинической формой ЧМТ. Поэтому 80–97% наблюдений СГМ при отсутствии отягощающих травму обстоятельств завершается клиническим выздоровлением пострадавших [4, 28]. В течение нескольких месяцев после травмы примерно 40% пострадавших отмечают последствия перенесенной легкой ЧМТ, проявляющиеся головной болью, головокружением, эмоционально-вегетативными и когнитивными нарушениями при наличии или отсутствии микроорганической неврологический симптоматики [11, 13, 23]. По данным P.Letarte [35], 82% пострадавших с легкой ЧМТ возвращаются к труду в течение 1–6 мес, причем данные показатели не имеют статистически достоверных отличий от аналогичных в группе тех, кто перенес общую травму.

Необходимо учитывать, что даже современные исследования по исходам легкой ЧМТ, где главным ее критерием в остром периоде является констатация 13–15 баллов по шкале комы Глазго, оказываются несостоятельными. При таком подходе в группу «легкая ЧМТ» попадает как истинное СГМ, так и переломы черепа, оболочечные гематомы, очаговые ушибы, обнаруживаемые затем на КТ или МРТ [29, 40]. Естественно, что изучение последствий легкой ЧМТ при неадекватных ее критериях в остром периоде даст утяжеленные результаты. Так, по данным S.Deb и соавт. [27], оценивших нейропсихиатрические последствия через 1 год после легкой ЧМТ у 148 пациентов (средний возраст – 39,5 года), у 2,9% наблюдалась грубая инвалидизация, у 25,5% – умеренная, у 69,3% – хорошее восстановление по шкале исходов Глазго.

Сопоставим представленную выборку с данными D.Williams и соавт. [43], которые установили, что при легкой ЧМТ хорошее восстановление наблюдается в 97,1% случаев и только в 2,9% умеренная инвалидизация.

Неслучайно поэтому ряд авторов [37, 43] полагают относить к легкой ЧМТ те наблюдения, которые по ШКГ оцениваются в 14–15 баллов. При 13 баллах в разряд легкой ЧМТ часто попадает среднетяжелая травма, что подтверждают находки на краниограммах, КТ и МРТ. В таких случаях исходы существенно ухудшаются.

В нашем исследовании, помимо строгих критериев отбора, все пострадавшие при поступлении имели уровень сознания, соответствующий 15 баллам по ШКГ. Результаты КТ и МРТ, проведенные у 84,6% госпитализированных пострадавших и у 79,2% лечившихся амбулаторно, позволили исключить более тяжелые формы повреждения головного мозга. Все это в итоге позволяет считать результаты достоверными, а выводы о течении и исходах сотрясения головного мозга корректными.

По данным литературы и полученным нами результатам, основными синдромами промежуточного и отдаленного периодов СГМ являются астенические и вегетативные нарушения. При этом наиболее ярко симптоматика проявляется в промежуточном периоде [6, 11, 15, 23].

При изучении промежуточного периода СГМ нами отмечено, что через 2–3 нед после нормализации самочувствия у определенной категории пострадавших (в среднем 28% от всей группы исследуемых) вновь возникает ряд жалоб, выявляемых в большинстве случаев при анкетировании и активном опросе. Дальнейший анализ позволил выявить факторы, способствующие их возникновению.

В большинстве (90%) случаев пострадавшие являлись жертвами несчастного случая или получили криминальную травму. В дальнейшем этот факт, являющийся стрессогенным, мог, по нашему мнению, оказывать существенное влияние на течение посттравматического периода, «провоцируя» формирование (вольно или невольно) определенных рентных установок со стороны пострадавших. При сравнении с контрольной группой, в которую вошли пациенты, не предъявлявшие жалоб через 1 мес после ЧМТ, установлено, что число жертв криминальной травмы среди этих пострадавших достоверно меньше – 30% (p<0,0001).

Зафиксированные в 68% наблюдений судебные разбирательства по поводу травмы, а также наличие в 49% этих случаев нанесения ЧМТ эмоционально значимым для пострадавшего лицом способствовали, по нашему мнению, хронизации жалоб, в особенности на посттравматическую головную боль. В то же время в группе выздоровевших судебные разбирательства отмечены всего в 17% случаев (p<0,0001), и в большинстве (в 88%) из них травма была нанесена неизвестными лицами. Мнение ряда авторов о том, что ведущая роль в социальных исходах после ЧМТ принадлежит состоянию психической сферы пострадавших [6, 11, 13, 15], согласуется с нашими результатами и суждениями.

При анализе особенностей личности пострадавших с последствиями СГМ установлено, что 76% из них были пессимистично настроены, фиксированы на заболевании, стремились к повторным курсам лечения. Для сравнения укажем, что в группе выздоровевших данные личностные установки отмечены лишь у 9% (p<0,0001).

Как уже было указано, группы пострадавших, лечившихся стационарно и амбулаторно, не отличались по возрасту, полу, основным клиническим признакам. Сроки временной нетрудоспособности также не имели достоверных отличий (у лечившихся в стационаре – 15,1±2,1 дня, амбулаторно – 14,5±3,8 дня). При этом пациентов, предъявлявших жалобы через 1 мес после травмы, выявлено достоверно больше (p<0,001) среди лечившихся стационарно. Анализируя причины, мы установили, что у 1/3 из них койко-день превышал среднестатистический и в среднем равнялся 10–14 сут, хотя показания для столь длительного стационарного лечения при данном виде ЧМТ (плохое самочувствие, отсутствие регресса неврологической симптоматики) отсутствовали. У 1/4 пациентов этой же группы в процессе госпитализации сформировалось стойкое представление об обязательных «грозных последствиях ЧМТ». Данные опасения были вынесены, по словам пациентов, из бесед с окружающими (врачами, средним медицинским персоналом, другими больными) и могли повлиять на формирование психовегетативного синдрома.

Заключение

Итак, клиническое течение острого периода СГМ у пострадавших 16–35 лет без сопутствующей соматической и неврологической патологии практически не зависит от условий наблюдения – в стационаре или амбулаторно. Нормализация состояния и регресс неврологической симптоматики в остром периоде у госпитализированных пострадавших отмечаются в среднем через 4,2±1,1 сут, у лечившихся амбулаторно – через 4,05±0,9 сут с момента травмы.

Благоприятные исходы СГМ по результатам катамнестического наблюдения в течение 1 года отмечаются у 89,6% пострадавших, что позволяет отнести их к группе выздоровевших. Количество пострадавших с последствиями СГМ в отдаленном периоде (через 1 год после ЧМТ) составляет 11,0% у лечившихся стационарно и 9,7% у лечившихся амбулаторно. При этом выявленные последствия СГМ у наблюдаемой категории пострадавших, соответствующие по шкале исходов ЧМТ в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко астении легкой или умеренной степени, не приводят к инвалидизации и смене места работы/учебы.

Полученные в результате преемственного наблюдения пострадавших с СГМ в остром, промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ данные свидетельствуют о выздоровлении 89,0% госпитализированных пострадавших и 90,3% лечившихся амбулаторно. У остальных пациентов с СГМ отмечены последствия неинвалидизирующего характера. Это обосновывает вывод о том, что факт госпитализации пострадавших с СГМ без отягощенного преморбида не оказывает существенного влияния на течение и исходы СГМ.

По мнению многих современных зарубежных и некоторых отечественных исследователей, СГМ – это амбулаторная травма, поэтому подлежит преимущественно лечению на дому. Однако необходимо неукоснительно соблюдать следующие условия:

• провести тщательный неврологический осмотр, обязательно подкрепленный данными КТ или МРТ для исключения очагового повреждения мозга;

• наличие клинического состояния больного с учетом его возраста и преморбида, не требующего активной медикаментозной терапии;

• наличие благоприятных домашних условий в сочетании с возможностью периодического врачебного контроля и срочной госпитализации при ухудшении состояния.

Список литературы находится в редакции