CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Вплив Азмарилу на вираженість симптомів та показники функції зовнішнього дихання у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень у період загострення

Ю.М. Мостовий, д.м.н., професор, зав. кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова
А.А. Сидоров, клінічний ординатор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова




Актуальність проблеми та обґрунтування дослідження

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) є однією з найбільш важливих медико-соціальних проблем за темпами поширення та зростання смертності. Контингент хворих на ХОЗЛ ІІ ст. складає значну частку від загальної кількості пацієнтів з ХОЗЛ. За результатами дослідження UPLIFT, для ХОЗЛ ІІ ст. характерне найбільш швидке падіння показників функції зовнішнього дихання (ФЗД), зокрема об`єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1). За даними експертів ВООЗ, до 2020 р. ХОЗЛ посяде провідну позицію в проблемі інвалідизації населення, його смертності. На сьогодні ХОЗЛ посідає 4 місце у структурі причин смертності, до 2020 р. очікується, що ХОЗЛ як причина смертності перебуватиме на 3-му місці [3, 6]. У зв`язку з цим вивчаються можливості оптимізації базисної терапії даного контингенту та підвищення ефективності лікування загострень. Загострення при ХОЗЛ мають суттєво негативне значення для прогнозу, адже кожне чергове загострення погіршує функціонування різних ланок респіраторної системи [1]. Якщо проблема базисної терапії при ХОЗЛ висвітлена досить ґрунтовно [2,4], то різні аспекти проблеми загострень потребують подальшого обговорення.

З появою небулайзерів лікування гострих станів при ХОЗЛ суттєво покращилося. Однак у пацієнтів, що отримали невідкладну допомогу, зберігається обструктивний синдром, і він потребує пролонгованого лікування. Крім того, існують загострення, які не потребують небулізації, а можуть бути ліквідовані в амбулаторних умовах за допомогою бронхолітиків.

Слід взяти до уваги, що до 75% загострень при ХОЗЛ мають інфекційний характер [5]. Інфекційний фактор, обструкція суттєво негативно впливають на реологічні властивості харкотиння та на його евакуацію. Отже, при лікуванні загострень при ХОЗЛ слід впливати на різні патогенетичні ланки патологічного процесу.

Створення комбінованих препаратів у кардіології, гастроентерології підтвердило їх високу ефективність, що в тому числі пов`язана з високою адгерентністю до ліків. У пульмонології в останні роки також розробляються ліки комбінованої дії, серед них флутиказон/сальметерол, будесонід/формотерол, фенотерол/ іпратропію бромід. Поєднання кількох діючих речовин в одному препараті має привабливий вигляд з точки зору клінічної фармакології та фармакоекономіки. Поява Азмарилу – комбінованого препарату, дія якого спрямована на покращення прохідності бронхів та реології харкотиння, безумовно, є корисною як для лікарів, так і для пацієнтів. До його складу входять сальбутамол, бромгексин, гвайфенезин, ментол.

Сальбутамол – селективний агоніст 2-адренорецепторів, що призводить до релаксації гладеньком`язових клітин бронхіальної стінки та усунення бронхоспазму. Сальбутамол має найвищий ступінь кардіоселективності серед 2-агоністів короткої дії. Індекс кардіоселективності оцінюється за співвідношенням дії на 1- та 2-адренорецептори. Для ізопреналіну цей показник становить 1, для фенотеролу – 120, для сальбутамолу – 1375. У зв`язку з вищим ступенем кардіоселективності у разі прийому сальбутамолу ризик виникнення небажаних явищ, таких як тахікардія та тремор, є нижчим, ніж при застосуванні інших 2-агоністів короткої дії.

Бромгексин, як відомо, зменшує в`язкість харкотиння, збільшує його об`єм та полегшує виведення, активує роботу миготливого епітелію, покращує проникнення антибіотиків до легеневої тканини, збільшує серозний компонент бронхіального секрету.

Гвайфенезин деполімеризує кислі мукополісахариди, що сприяє зменшенню в`язкості харкотиння, потенціює ефекти бромгексину в напрямку полегшення евакуації запального секрету.

Ментол зменшує набряк слизової оболонки бронхів.

Таким чином, очевидною є оригінальність комбінації кількох діючих речовин, використання яких абсолютно обґрунтоване при загостреннях ХОЗЛ легкого та середнього ступеня, при інших патологічних станах, перебіг яких супроводжується обструкцією та гіперсекрецією.

За даними Ю.І. Фещенка та співавт., від 50 до 75% загострень ХОЗЛ пов`язані з бактеріальною інфекцією. Актуальними патогенами при виникненні загострень найчастіше є H.influenzae, S.  pneumoniae, M.catarrhalis, атипові мікроорганізми. Для лікування інфекційно-залежних загострень ХОЗЛ можна використовувати амінопеніциліни, макроліди, респіраторні фторхінолони. Представники цих класів мають приблизно однакову активність щодо актуальних збудників ХОЗЛ. При цьому відомо, що -лактамні антибіотики не діють на атипову мікрофлору і мають дещо вищу алергогенну потенцію порівняно з макролідами, респіраторними фторхінолонами. Респіраторні фторхінолони на теренах України поки що не можуть розглядатися як препарати першої лінії для лікування загострень ХОЗЛ, адже чутливість H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis до макролідів, -лактамних антибіотиків залишається досить високою. З огляду на це виправданим у даній клінічній ситуації є використання макролідного антибіотика, зокрема азитроміцину, який має високу активність проти атипової мікрофлори, пневмокока, H.influenzae. Крім того, досить високі імуномоделюючі властивості азитроміцину потенціюють його антибактеріальну активність. Зважаючи на такі передумови, Азіаджіо (азитроміцин) був обраний як надійний антиінфекційний фон. Всі бронходилятаційні ефекти, динаміка параметрів ФЗД оцінювалися у зв`язку з прийомом Азмарилу.

Мета дослідження. Провести відкрите контрольоване не порівнювальне дослідження клінічної ефективності і безпечності Азмарилу у лікуванні загострення ХОЗЛ ІІ ст.

Завдання дослідження.

Вивчити вплив Азмарилу на:

вираженість клінічних симптомів ХОЗЛ;

показники функції зовнішнього дихання;

динаміку лабораторних показників;

загальну тривалість загострення.

Матеріали та методи

У дослідження було включено 30 пацієнтів з ХОЗЛ ІІ ст. віком від 48 до 69 років. Серед них – 25 (83,3%) чоловіків та 5 (16,7%) жінок, середній вік пацієнтів становив 59,6±8,9 років.

Демографічні та медичні параметри досліджуваного контингенту викладені у табл. 1.



Таблиця 1. Демографічні та медичні параметри пацієнтів

Таблиця 1. Демографічні та медичні параметри пацієнтів



Перед початком дослідження пацієнтам видавалися 2 примірники форми інформованої згоди, в якій стисло викладалися мета дослідження, інформація про досліджуваний препарат та програма кожного візиту. У присутності дослідників пацієнти ознайомлювалися зі змістом виданих форм інформованої згоди, ставили питання та отримували на них вичерпні відповіді, підписували форми інформованої згоди.

Відбір пацієнтів для участі у дослідженні проводився за наступними критеріями включення та виключення.

Критерії включення

Підписання інформованої згоди.

Чоловіки та жінки віком понад 40 років.

Встановлений діагноз ХОЗЛ середнього ступеня важкості, спірографічні критерії: ОФВ1=50-<80%, ОФВ1/ФЖЄЛ<70%.

Принаймні 1 документоване загострення протягом останнього року.

Верифіковане загострення на момент включення у дослідження: посилення задишки, збільшення кількості харкотиння та його гнійності, підвищення температури тіла, збільшення кількості хрипів, зниження ОФВ1, запальні зміни у загальному аналізі крові.

Здатність виконувати технічно прийнятні дихальні маневри при дослідженні функції зовнішнього дихання.

Критерії виключення

Інші захворювання легень, крім ХОЗЛ.

Будь-які інші захворювання, що можуть перешкоджати участі пацієнта у дослідженні: артеріальна гіпертензія, аритмії, серцева недостатність, цукровий діабет, тиреотоксикоз, пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, виражені порушення функції печінки та нирок.

Непереносимість будь-якого з компонентів препарату.

Алкогольна/медикаментозна залежність.

Участь в інших дослідженнях.

Під час участі у дослідженні пацієнти не користувалися інгаляційними 2-агоністами короткої дії, не приймали інші муколітики, протикашльові засоби та антибіотики. Протягом дослідження пацієнти тричі відвідували клініку.

Під час першого візиту пацієнти інформувалися про мету та програму проведення дослідження, знайомилися з формою інформованої згоди та у разі позитивного рішення про участь у дослідженні підписували її. Форма інформованої згоди була схвалена локальним етичним комітетом клініки. Програма візиту 1 включала суб`єктивне та об`єктивне (фізикальне) обстеження пацієнтів, оцінку кашлю та задишки за шкалами (Medical Research Council, Bestall J.C. et al., 1999), оцінку ФЗД, виконання загального розгорнутого аналізу крові. Пацієнтам, які відповідають критеріям включення та не мають критеріїв виключення, а також успішно пройшли програму першого візиту, призначався Азмарил у дозі 10 мл тричі на добу. Разова доза Азмарилу (10 мл) містить сальбутамолу сульфату еквівалентно сальбутамолу 2 мг, бромгексину гідрохлориду 4 мг, гвайфенезину 100 мг, ментолу 1 мг. Залежно від клінічної ситуації прийом препарату тривав 5-7 днів. Пацієнти також отримували препарат Азіаджіо (азитроміцин) у дозі 500 мг 1 раз на добу протягом 3 днів.

Пацієнти вдруге відвідували клініку на 3-й день після початку лікування. У  ході візиту проводилося суб`єктивне та об`єктивне (фізикальне) обстеження пацієнтів, оцінка кашлю та задишки за шкалами, дослідження ФЗД. Прийом Азмарилу продовжувався.

Візит 3 проводився після завершення загострення (через 5-10 днів після початку лікування). Програма була аналогічною візиту 1.

Оцінка кашлю та задишки у пацієнтів була кількісною і проводилася за спеціальними шкалами у балах.

Під час кожного візиту вивчення ФЗД проводилося на спірометрі VIASYS micro (Велика Британія, 2008 р.) та включало у себе визначення загальноприйнятих об`ємних та швидкісних показників.

У кожного пацієнта дослідження ФЗД виконували в один і той же час між 9 та 11 годиною ранку на кожному візиті з максимально допустимим відхиленням ± 30 хв від часу проведення спірометрії на візиті 1. Під час кожного сеансу спірометрії проводилося до 5 спроб. Технічно прийнятними вважалися сеанси спірометрії, коли відмінності між показниками ОФВ1 у різних спробах становили не більше 80 мл, а між показниками ФЖЄЛ – не більше 120 мл [7].

Фіксувалися усі небажані явища, про які повідомляли пацієнти. Крім того, проводилося цілеспрямоване опитування пацієнтів для виявлення небажаних явищ, що спостерігалися протягом дослідження.

Одержані на кожному візиті клініко-функціональні дані вносилися у спеціально розроблену для кожного пацієнта форму.

Статистична обробка даних проводилася за допомогою пакета SPSS 16.0 з визначенням середніх величин, стандартного квадратичного відхилення, середньої похибки, критерія Стьюдента з поправкою Бонфероні (у разі множинних порівнянь) та непараметричного критерія Манна-Уїтні.

Характеристика клінічних симптомів та відхилень лабораторних показників у хворих на ХОЗЛ до початку лікування наведена у табл.2.



Таблиця 2. Характеристика клінічних симптомів та відхилень лабораторних показників у хворих на ХОЗЛ  до початку лікування (n=30)

Таблиця 2. Характеристика клінічних симптомів та відхилень лабораторних показників у хворих на ХОЗЛ до початку лікування (n=30)



Результати та їх обговорення. У дослідження було включено 30 пацієнтів з інфекційним нетяжким загостренням ХОЗЛ ІІ ст., усі пацієнти завершили дослідження за протоколом. У всіх включених у дослідження пацієнтів вдалося досягнути клінічного успіху на тлі запропонованої терапії: Азмарил по 10 мл тричі на добу протягом 5-7 днів та Азіаджіо по 500 мг 1 раз на добу протягом 3 днів.

Дані щодо динаміки клінічних симптомів та лабораторних показників наведено у табл. 3.



Таблиця 3. Динаміка клінічних симптомів та лабораторних показників на тлі лікування Азмарилом та Азіаджіо

Таблиця 3. Динаміка клінічних симптомів та лабораторних показників на тлі лікування Азмарилом та Азіаджіо



У ході лікування інтенсивність кашлю достовірно зменшувалася вже на 3-ю добу лікування порівняно з початковим показником (2,0±0,6 проти 2,5±0,5 балів) та продовжувала зменшуватися в подальшому (1,6±0,4 балів після завершення лікування). Задишка дещо зменшувалася на 3-й день лікування, та достовірно її інтенсивність знижувалася після завершення лікування (2,1±0,3 проти 1,8±0,3 балів). Аускультативна картина у більшості пацієнтів покращувалася на 3-ю добу лікування. Після завершення лікування, переважно на 7-у добу, у більшості хворих при аускультації вислуховувалося в основному везикулярне жорстке дихання, свистячі хрипи не вислуховувалися, що свідчило про відсутність гострих обструктивних змін.

Відзначалася позитивна динаміка даних лабораторних обстежень (табл. 3, 4). Після завершення лікування загальна кількість лейкоцитів та абсолютна кількість нейтрофілів наближалися до нормальних, зникали зміни лейкоцитарної формули, що свідчили про запальний процес, значення ШОЕ значно знижувалися.



Таблиця 4. Динаміка лабораторних показників на тлі лікування Азмарилом  та Азіаджіо

Таблиця 4. Динаміка лабораторних показників на тлі лікування Азмарилом та Азіаджіо



Тенденція до покращення показників ФЗД відзначалася вже на 3-ю добу після початку лікування та досягала статистичної достовірності після його завершення (табл. 5). Так, на 3-ю добу лікування показник ОФВ1 зріс на 1,2%, МОШ 25 –на 1,6%, МОШ 50 – на 2,5%, МОШ 75 – на 1,8%. Після завершення загострення значення ОФВ1 покращилися на 5,7%, ОФВ1/ФЖЄЛ – на 4,8%, ПШВ – на 5,4%, МОШ 25 – на 3,9%, МОШ 50 – на 4,0%, МОШ 75 – на 3,7% порівняно з вихідними показниками. Такі зміни свідчать про суттєве покращення прохідності на рівні середніх та дрібних бронхів. Позитивну динаміку цих показників звичайно слід пов`язувати з бронходилятуючим та муколітичним ефектами Азмарилу та певною мірою з протизапальним та імунологічним ефектом Азіаджіо.



Таблиця 5. Динаміка параметрів ФЗД на тлі лікування Азмарилом та Азіаджіо

Таблиця 5. Динаміка параметрів ФЗД на тлі лікування Азмарилом та Азіаджіо



Відзначався середньої сили прямий кореляційний зв`язок між зменшенням інтенсивності задишки та зростанням ОФВ1 (r=0,65), а також між зменшенням інтенсивності кашлю та зростанням ОФВ1 (r=0,59). Кореляційний зв`язок між іншими показниками не досягав рівня статистичної достовірності.

Серед небажаних явищ в одного пацієнта на 2-у добу лікування відзначалася сухість у роті, що мала минущий характер.

Загальна тривалість загострення ХОЗЛ на тлі лікування становила 6,5±0,7 днів.

Висновки

1. При лікуванні препаратами Азмарил та Азіаджіо відзначено зменшення інтенсивності кашлю (1,6±0,4 проти 2,5±0,5 балів) та задишки (1,8±0,3 проти 2,1±0,3 балів), вираженість яких оцінювалася за уніфікованими шкалами.

2. Отримано позитивну динаміку показників ФЗД вже на 3-ю добу після початку лікування, яка досягала статистичної достовірності при завершенні лікування, що свідчить про достатньо високу бронходилятуючу та муколітичну активність препарату Азмарил.

3. Під час лікування препаратами Азмарил та Азіаджіо значно зменшувалася інтенсивність запалення за лабораторними показниками.

4. Лікування добре переноситься, побічні явища відзначалися лише у 3,3% пацієнтів та мали минущий характер.

5. У ході лікування пацієнтів з інфекційним нетяжким загостренням ХОЗЛ ІІ ст. продемонстровано високу клінічну ефективність препаратів Азмарил та Азіаджіо, що дозволяє рекомендувати рутинне використання цієї комбінації.

6. Крім використання Азмарилу при інфекційних загостреннях ХОЗЛ, препарат може також застосовуватися у разі інших інфекцій дихальних шляхів, які супроводжуються обструктивним синдромом ( гострий бронхіт з бронхообструктивним синдромом, позагоспітальна пневмонія з бронхообструктивним синдромом).

Література

Casas A. Integrated care prevents hospitalisations for exacerbations in COPD patients. Eur Respir J 2006; 28: 123-30.

Celli B.R., MacNee W. Standarts for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-46.

Cote C.G., Dordelly L.J., Celli B.R. Impact of COPD exacerbations on patient-centered outcomes. Chest 2007; vol. 131, no.3: 696-704.

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Update 2009. ( Accessed March 19, 2010, at http:// www. Goldcopd.com).

Niewoehner D.E., Lokhnygina Y., Rice K. et al. Risk indexes for exacerbations and hospitalisations due to COPD. Chest 2007; 131:20-8.

O`Reilly J.F. et al. Defining COPD exacerbations: impact on estimation of incidence and burden in primary care. Prim Care Respir J 2006; 15: 346-53.

Wilt T.J., Niewoehler D., Kim C.B. et al. Use of spirometry for case finding, diagnosis, and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): structured abstract. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, August 2005 (Accessed March 19, 2010, at http:// www. ahrq.gov/clinic/tp/spirotp.htm).



Азмарил

Азмарил