CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Лечение дорсопатий: опыт применения мелоксикама
А.Ю. Емелин, Е.В. Мельникова, Л.Г. Заславский Клиника нервных болезней Военно-медицинской академии, Кафедра неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Боль в спине – одна из самых частых причин обращения к врачам разных специальностей (терапевтам, неврологам, нейрохирургам, ортопедам, ревматологам). Боли в спине ощущал хотя бы однократно каждый. Известно, что болями в спине страдают преимущественно люди трудоспособного возраста, поэтому такие болевые синдромы представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности, обусловливая серьезные социально-экономические потери [1].

Причинами возникновения болей в спине могут быть разные состояния, в том числе инфекции позвонков и межпозвонковых дисков (туберкулез, бруцеллез, эпидуральный абсцесс), неинфекционные воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, метаболические поражения костей – остеопороз, остеомаляция), новообразования позвоночника и спинного мозга, травмы позвоночника и мягких тканей, заболевания внутренних органов (отраженные боли), боли могут носить также психогенный характер.

Однако в подавляющем большинстве случаев боли в спине обусловлены дегенеративно-дистрофическим процессом, затрагивающим межпозвонковые диски, тела позвонков, межпозвонковые суставы, мышечно-связочный аппарат. В развитии дегенеративно-дистрофических процессов имеют значение микротравматизация структур опорно-двигательного аппарата вследствие неадекватных нагрузок, возрастной фактор, различные аномалии развития опорно-двигательного аппарата, хроническая ишемизация, эндокринно-гормональные расстройства и наследственные факторы.

С возрастом в бессосудистом пульпозном ядре межпозвонкового диска происходят дегенеративные процессы (остеохондроз), приводящие к его высыханию, вследствие чего диск уплощается и фиброзное кольцо начинает выпячиваться. В дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины, разрывы, через которые начинает просачиваться, а в ряде случаев выпадать пульпозное ядро, приводя к образованию грыж разной локализации. Уплощение диска приводит к перегрузке дугоотростчатых суставов и развитию сопутствующего межпозвонкового артроза (спондилоартроз). Возможно развитие спондилеза, проявляющегося костеобразованием под передней продольной связкой. Следствием таких событий могут быть дистрофический спондилолистез и вторичный стеноз спинномозгового канала.

Дегенеративно-дистрофический процесс, возникающий сначала в пульпозном ядре межпозвонкового диска, распространяется на фиброзное кольцо, тела позвонков, межпозвонковые суставы и мышечно-связочный аппарат позвонково-двигательного сегмента. Источником болевых ощущений могут служить мягкие ткани позвоночных двигательных сегментов вследствие ирритации при дегенеративных процессах дисков, капсульно-связочного и миофасциального аппарата, формируются участки ноцицепции с местной неспецифической воспалительной реакцией, синтезом и высвобождением альгогенных субстанций.

Патологическая импульсация из пораженных костных, хрящевых, связочных и капсулярных структур позвоночника приводит к тоническому напряжению мышц позвоночника и конечностей, т.е. развивается рефлекторный мышечно-тонический синдром. Кроме того, боли при остеохондрозе позвоночника могут быть обусловлены компрессией корешка, грыжевым выпячиванием (дискогенные корешковые синдромы – радикулопатии). Длительное сохранение ноцицептивной импульсации приводит к формированию устойчивых патологических связей, выраженным дистрофическим изменениям в окружающих тканях, которые становятся источником болевых сигналов, тем самым определяя развитие “порочного круга” [2]. Компрессионно-ишемические синдромы, или радикулопатии, наблюдаются в 15% случаев, мышечно-тонические рефлекторные синдромы – в 85%.

Существуют разные точки приложения лекарственных средств и воздействий: устранение источника болей и восстановление поврежденных тканей, воздействие на периферические компоненты боли (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП), торможение проведения боли по периферическим нервам (блокады), воздействие на процессы в задних рогах спинного мозга (опиаты, противосудорожные препараты, физиотерапия, флупиртин), воздействие на эмоциональную составляющую болевого ощущения (антидепрессанты).

Основными принципами терапии являются раннее начало лечения, адекватная терапия и предупреждение хронизации.

Из медикаментозных средств наиболее часто применяют НПВП и другие анальгетики, витамины группы В, средства, улучшающие микроциркуляцию, венотоники и миорелаксанты, антидепрессанты, хондропротекторы, местные средства. К немедикаментозным способам лечения относятся физиотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия, рефлексотерапия и хирургические методы лечения.

Одной из основных задач терапии обострений вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы является быстрое и эффективное купирование болевого синдрома, что уменьшает вероятность хронизации боли и улучшает общий прогноз [3, 4]. В ряду различных лечебных воздействий ведущее место занимают НПВП [2, 5, 6].

Основной механизм действия НПВП заключается в подавлении синтеза циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, играющего ведущую роль в метаболизме арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота является предшественником простагландинов, накопление которых приводит к повышению чувствительности ноцицепторов к различным стимулам. В настоящее время установлено наличие двух изоформ ЦОГ, играющих разные роли в норме и при патологии. Изофермент ЦОГ-2 синтезируется при воздействии патогенных факторов, сопровождающихся развитием воспалительной реакции, и тем самым активно участвует в формировании болевого потока. Изофермент ЦОГ-1 вырабатывается постоянно и обеспечивает нормальное протекание ряда физиологических реакций, в том числе обеспечивает необходимое функциональное состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [4, 7–10].

Таким образом, именно подавление ЦОГ-2 вследствие приема НПВП приводит к развитию противовоспалительного и анальгетического эффекта, а блокада ЦОГ-1 сопровождается развитием побочных эффектов [10, 11].

Уточнение особенностей механизма действия НПВП позволило подойти к созданию принципиально новых нестероидных противовоспалительных средств, обладающих новым профилем безопасности.

Одним из первых препаратов такого класса явился мелоксикам. Препарат представляет собой нестероидное противовоспалительное средство, избирательно блокирующее ЦОГ-2 при минимальном воздействии на ЦОГ-1, что обеспечивает хороший противовоспалительный и анальгетический эффект и одновременно резко снижает ульцерогенную активность [9, 12, 13].

Мелоксикам полностью всасывается при внутримышечном введении, его максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 60 мин. Период полувыведения препарата в среднем составляет 20 ч, что определяет однократность его суточного приема. Устойчивая концентрация в плазме достигается через 3–5 дней после начала приема препарата. Кроме того, мелоксикам хорошо проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 50% от концентрации в плазме крови [14].

Было предпринято терапевтическое наблюдательное исследование для оценки эффективности и безопасности мелоксикама (торговое название Мовалис), применяемого в виде внутримышечных инъекций в дозе 15 мг с последующим использованием препарата в виде таблеток. В нем приняли участие 90 человек (55 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 20 до 88 лет. Критериями включения в исследование было наличие боли в пояснично-крестцовой области, обусловленной остеохондрозом и спондилоартрозом позвоночника, возраст старше 18 лет. Критериями исключения являлись язвенная болезнь в стадии обострения, выраженная печеночная и почечная недостаточность, необходимость одновременного применения антикоагулянтов, гиперчувствительность к мелоксикаму или другим препаратам из группы НПВП, беременность и кормление грудью.

Все пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу (69 человека) составили больные с вертеброгенными болевыми и мышечно-тоническими синдромами, у пациентов 2-й группы (21 человек) причиной болевого синдрома являлись грыжи межпозвонковых дисков с компрессионными корешковыми синдромами. Наличие грыжи межпозвонкового диска было подтверждено магнитно-резонансной томографией. Длительность заболевания значительно различалась (от 1 года до 29 лет, в среднем около 10 лет). Длительность обострения до назначения мелоксикама в среднем составила 10– 12 дней. Предшествующую терапию получал 61 (54,9%) пациент. Наиболее часто использовались такие средства, как диклофенак, пироксикам, мильгамма. Предшествующее лечение было изменено вследствие отсутствия эффекта в 31,1% случаев, неблагоприятных явлений – в 62,2% случаев. Среди факторов риска и сопутствующей патологии наиболее часто были отмечены курение (около 1/3 пациентов), регулярное применение ацетилсалициловой кислоты (у 20% пациентов), язва желудка вне обострения, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ожирение, псориаз, бронхиальная астма, В12-дефицитная анемия, хронический гастрит, хронический панкреатит, варикозная болезнь.

Для оценки эффективности мелоксикама применялись клинический неврологический осмотр по стандартной методике, оценка интенсивности болевых ощущений пациентов в ходе повседневной деятельности по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и характеристика эффективности лечения по субъективному отчету больных. Кроме того, проводилась оценка переносимости препарата, в том числе и местной.

После проведения скрининговых исследований назначали мелоксикам (торговое название Мовалис) по следующей схеме: в первые 3 дня лечения больные получали препарат в инъекционной форме в дозе 15 мг/сут однократно внутримышечно, затем в виде таблеток также в суточной дозе 15 мг однократно в течение последующих 20 дней или меньшим курсом при условии полного купирования болевого синдрома.

Терапия мелоксикамом проводилась на фоне традиционного лечения, включавшего сосудистые препараты, диуретики, витамины группы В, физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру.

Повторное обследование, включавшее клинико-неврологический осмотр, оценку переносимости и эффективности препарата согласно ВАШ, а при необходимости дополнительные методы, проводили через 1 ч после первой и третьей инъекций, а также на 5–7-й день после начала приема таблетированной формы препарата и по завершении курса лечения.

После первой инъекции через 1 ч практически полное купирование болевого синдрома в покое отметили около 15% больных, значительное уменьшение боли как минимум наполовину – 30%. Боль при движении значительно снизилась у 55% больных, у 30% пациентов эффект был сомнительным. Согласно ВАШ выраженность болевого синдрома в покое среди всех пациентов уменьшилась с 3,8 до 1,1 балла, при движении – с 6,8 до 3,3 балла (p<0,001; рис. 1). Недостаточная эффективность однократного внутримышечного введения препарата была зарегистрирована в основном в группе больных с дискогенными корешковыми синдромами. Так, у пациентов с вертеброгенными болевыми мышечно-тоническими синдромами отчетливый положительный эффект (купирование боли в покое более чем на 50%) наблюдался в 62,3%, а незначительный эффект или его отсутствие – в 24,6% случаев; в группе больных с дискогенными корешковыми синдромами эти показатели составили 24 и 47% соответственно. Статистически достоверным оказалось различие в эффективности мелоксикама после 1-й инъекции и по данным ВАШ. Так, если в первой группе выраженность боли в покое уменьшилась с 3,6 до 1,8 балла, то во 2-й – с 4,75 до 3,2 балла (рис. 2). Значительное улучшение возможности активной физической деятельности отметили 45% всех больных, по шкале ВАШ ограничение движения из-за болей снизилось с 4,06 до 2 баллов (p<0,001; см. рис. 1).



Рис. 1. Оценка по ВАШ выраженности заболевания 1-го визита

Рис. 1. Оценка по ВАШ выраженности заболевания 1-го визита



Местная переносимость препарата была расценена как очень хорошая у 53,3% больных и как хорошая у 46,7%. Ни у одного из пациентов инъекция не сопровождалась значимой болезненностью или другими субъективными ощущениями.

После 3-дневного курса внутримышечных инъекций (рис. 3) практически полное купирование болевого синдрома в покое было отмечено у 46,6% пациентов, снижение боли более чем наполовину – у 43,3% больных, недостаточная эффективность препарата (снижение боли менее чем на 1/3) наблюдалась у 9 больных. У больных с рефлекторными синдромами значительный положительный эффект был отмечен у 72,4%, в то время как у пациентов с дискогенными корешковыми синдромами только у 38% (см. рис. 3). По ВАШ в 1-й группе болевой синдром уменьшился до 0,6 балла, во 2-й – до 2,1 балла. Значительное уменьшение боли при движении отмечено у 60% пациентов, заметно повысилась двигательная активность у 70% больных (см. рис. 2; 4). Местную переносимость препарата после курса инъекций оценили как очень хорошую и хорошую у 56,7 и 43,3% больных соответственно.



Рис. 2. Оценка по ВАШ выраженности заболевания во время 2-го визита

Рис. 2. Оценка по ВАШ выраженности заболевания во время 2-го визита



Рис. 3. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ в покое

Рис. 3. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ в покое



Рис. 4. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ при движении

Рис. 4. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ при движении



После завершения курса внутримышечных инъекций и перехода на таблетированный прием препарата у небольшой части пациентов в первые дни наблюдалось некоторое усиление болевого синдрома, однако через 5–7 дней после начала приема таблеток состояние стабилизировалось.

Значительное уменьшение болевого синдрома в покое и при движении на 5–7-й день после начала приема мелоксикама в виде таблеток отмечено у 73,3% больных, двигательная активность повысилась у 53,3% пациентов. По ВАШ интенсивность боли в покое снизилась в общей группе до 0,5 балла, при движении – до 0,7 балла, ограничение двигательной активности – до 0,6 балла. На данном этапе оценки различия в интенсивности боли среди пациентов с рефлекторными и компрессионными синдромами были статистически недостоверны.

Критерием завершения терапевтического наблюдательного исследования являлось досрочное достижение эффекта (6 пациентов) или исчерпанный период наблюдения (82 пациента). У 1 пациента лечение было прекращено в связи с отсутствием эффекта, еще у 1 из-за побочных эффектов.

После курса лечения полное купирование болевого синдрома в покое отметили 70% больных, значительное улучшение – 20%, у 10% эффект оказался незначительным. Полное купирование боли при движении отметили 33,3% пациентов, значительное – 53,3%, у 13,3% эффект был неудовлетворительным. Двигательная активность значительно увеличилась у 83,3% пациентов. По ВАШ выраженность боли в покое регрессировала до 0,45 балла, боли при движении уменьшились до 0,8 балла. Следует отметить, что на завершающем этапе исследования не выявлено статистически достоверных различий в выраженности болевого синдрома у пациентов 1-й и 2-й групп.

У 3 пациентов наблюдались побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (изжога, диарея). Выраженность симптомов была незначительной, и лишь в 1 случае из-за стойко сохраняющейся изжоги пациент был вынужден отказаться от приема мелоксикама, несмотря на очень хороший обезболивающий эффект. У 2 пациентов в ходе лечения возникали жалобы на головные боли, головокружения нестойкого характера, однако связать их развитие с приемом мелоксикама не всегда было возможно. У пациента с сопутствующей патологией в течение нескольких дней наблюдались лабораторные признаки анемии, не сопровождавшиеся клиническими проявлениями и спонтанно регрессировавшие без дополнительного лечения.

Таким образом, на основании проведенного исследования с препаратом Мовалис можно сделать следующие выводы:

• Мелоксикам является эффективным средством, обладающим выраженным анальгетическим эффектом, и может быть рекомендован для лечения дорсопатий.

• У пациентов с рефлекторным болевым и мышечно-тоническим синдромом хороший анальгетический эффект наблюдался уже после 3-дневного курса внутримышечных инъекций, а наибольшей выраженности эффективность препарата достигла к 8–10-му дню лечения.

• У пациентов с дискогенными компрессионными корешковыми синдромами стойкий значительный анальгетический эффект достигался через 1 нед приема таблетированной формы мелоксикама, что определяет необходимость стандартного лечебного комплекса, применяемого у больных с дискогенными радикулопатиями.

• Мелоксикам (Мовалис) обладает хорошей местной и общей переносимостью. Нежелательные явления, связанные с приемом данного препарата, редки и выражены незначительно.

Литература

1. Вейн А.М. и др. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: МЕДпресс, 1999.

2. Федин А.И., Батышева Т.Т., Винецкий Я.Я., Козлов М.Ю. Кетонал в лечении острых дорсалгий. Леч. нервн. болезн. 2002; 2 (7): 27–9.

3. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997.

4. Воробьева О.В., Ковров Г.В., Поздняков Д.Л., Шаряпова Р.Б. Кетопрофен (флексен) и диклофенак в лечении дорсалгий. Леч. нервн. болезн. 2003; 1 (9): 30–2.

5. Алексеев В.В. Лечение люмбоишиалгического синдрома. РМЖ. 2003; 11 (10): 602–4.

6. Батанова Е.Г., Вознесенская Т.Г., Посохов С.И., Вейн А.М. Целебрекс в лечении острой и хронической боли в спине (клинико-психологическое исследование). Леч. нервн. болезн. 2002; 1 (6): 33–6.

7. Jackson LM, Hawkey CJ. COX-2 selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs: do they really offer any advantages? Drugs 2000; 59: 1207–16.

8. Lipsky PE, Abramson SB, Breedveld FC et al. Analysis of the effect of COX-2 specific inhibitors and recommendations for their use in clinical practice. J Rheumatol 2000; 57: 1338–40.

9. Pairet M, van Ryn J, Schierok H et al. Differential inhibition of cyclooxygenases-1 and -2 by meloxicam and its 4`-isomer. Inflamm Res 1998; 47: 270–6.

10. Wallace JL. Distribution and expression of cyclooxygenese (COX) isoenzymes, their physiological role and categorization of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS). Am J Med 1999; 107: 11–66.

11. Kam PC, See AU. Cyclo-oxygenase isoenzymes: physiological and pharmacological role. Anaesthesia 2000; 55: 442–9.

12. Degner F, Sigmund R, Zeidler H. Efficacy and Tolerability of Meloxicam in Observational, Controlled Cohort Study in Patients with Rheumatic Disease. Clin Therapeut 2000; 22 (4): 400–10.

13. Distel M, Mueller C, Bluhmki E, Fries J. Safety of meloxicam: A global analysis of clinical trials. Br J Rheumatol 1996; 35 (Suppl. 1): 68–77.

14. Noble S, Balfour JA. Meloxicam. Drugs 1996; 51: 424–30.