CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Клинико-фармацевтические аспекты современных комбинированных хондропротекторов
И.А. Зупанец, С.К. Шебеко

В настоящее время наиболее популярной фармакологической группой в лечении пациентов с остеоартрозом (ОА) являются хондропротекторы. Препараты данной группы способны не только снижать основные клинические проявления ОА, но и оказывать патогенетическое воздействие на его течение, препятствуя деструкции тканей суставного хряща и способствуя их репарации [1-3]. В связи с этим, согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2003-2005 гг., симптоматические препараты замедленного действия (глюкозамин (ГА), хондроитина сульфат (ХС), диацереин, неомыляемые соединения авокадо/сои, гиалуроновая кислота) занимают важное место в перечне из 10 рекомендаций по лечению пациентов с ОА коленных суставов, основанном на данных доказательной медицины и мнении экспертов [4-7].

Анализируя арсенал хондропротекторов в историческом аспекте, следует отметить, что препараты первого поколения были представлены экстрактами хряща животного или морского происхождения (румалон, артепарон, мукартрин, алфлутоп), при этом большинство из них в настоящее время ограниченно используется в клинической практике ввиду слабой доказательной базы их эффективности. Препараты второго поколения являются более очищенными и представлены низкомолекулярными аминосахарами (ГА) и высокомолекулярными полисахаридами (ХС, гиалуроновая кислота). К третьему поколению относят комбинированные препараты на основе ГА и ХС, иногда с дополнительными добавками (метилсульфонилметан (МСМ), аскорбиновая кислота и т.д.). По сравнению с препаратами первого поколения препараты двух последних имеют более точный состав, доказанную клиническую эффективность, подтвержденное благоприятное влияние на хрящ, что и определяет высокий уровень обоснованности их применения при ОА [2, 8].

С позиций доказательной медицины в группе хондропротекторных средств такие препараты, как ХС и ГА, имеют высшую степень доказательности и достоверности результатов – категорию А, в связи с чем на их основе сегодня и производят большинство хондропротекторов, применяющихся в мировой ревматологической практике [6].

Несмотря на высокую хондропротекторную активность производных ГА и ХС, а также безусловную патогенетическую обоснованность их применения в терапии ОА, следует отметить недостаточную эффективность препаратов данной группы по противовоспалительному и анальгетическому действию, что несколько ограничивает возможности их применения у больных с ОА [2, 9, 10]. В связи с этим в настоящее время научный поиск в области разработки новых хондропротекторов направлен на создание комбинированных препаратов.

На сегодняшний день наиболее перспективным направлением является разработка хондропротекторных средств третьего поколения на основе комбинаций производных ГА с ХС и препаратами других групп (НПВП, витаминами, микроэлементами и т.д.). Это позволяет существенно расширить фармакодинамику производных ГА и способствует потенцированию хондропротекторных свойств, поскольку полученный комбинированный препарат оказывает воздействие на несколько патогенетических звеньев деструктивно-дистрофического поражения хрящевых тканей по разным механизмам действия.

Современный арсенал субстанций хондропротекторного действия предоставляет исследователю широкий выбор компонентов для создания на их основе комбинированных препаратов, что обусловливает большое количество новых разработок в данной области. Нами был проведен анализ хондропротекторов третьего поколения, разработанных в Европе и США за последние 8 лет (начиная с 2001 года), результаты которого представлены в табл. 1.



Таблица 1. Основные направления разработки современных комбинированных хондропротекторов

Таблица 1. Основные направления разработки современных комбинированных хондропротекторов



Совершенно очевидным становится тот факт, что в качестве основы для создания препаратов данной группы наибольшей популярностью пользуется ГА гидрохлорид. На наш взгляд, подобная тенденция обусловлена следующими факторами:

  • высоким удельным содержанием основания ГА в составе ГА гидрохлорида, что обусловливает высокий уровень его фармакологической активности;
  • относительно высокой химической стабильностью субстанции ГА гидрохлорида по сравнению с другими производными;
  • хорошими технологическими свойствами субстанции ГА гидрохлорида в плане производства комбинированных препаратов.

При этом наибольшего внимания заслуживают два последних фактора, поскольку любой дополнительный компонент комбинированной лекарственной формы при ее производстве способствует дестабилизации действующих веществ и усложняет технологический процесс.

Наиболее часто ГА комбинируют с ХС, что обусловлено доказанной эффективностью их применения в виде монопрепаратов [33, 34]. При этом, в связи с более высокой стабильностью и биодоступностью, в комбинированных препаратах данного типа предложено использовать именно солянокислую соль ГА [35]. Сравнительная характеристика фармакодинамических свойств данных веществ представлена в табл. 2 [34, 36, 37].

Как видно, механизмы подавления катаболических процессов и активации анаболических процессов в хряще для этих двух субстанций несколько отличаются, что способствует потенцированию хондропротекторного эффекта. Так, по данным L. Lippielo et al. (1999, 2000, 2003), при совместном применении ХС и ГА гидрохлорида продукция гликозаминогликанов и коллагена увеличивается приблизительно в 3 раза по сравнению с монотерапией данными веществами [38-40].

Представленные данные подтверждаются результатами клинических исследований. Заслуживает внимания оценка эффективности и переносимости комбинации ГА гидрохлорида (1500 мг/сут) и ХС (1200 мг/сут) с добавлением 228 мг/сут аскорбата марганца (аскорбат является кофактором гидроксиляции проколлагена). Было показано, что данная комбинация у 34 больных с гонартрозом достоверно в большей степени, чем плацебо, влияла на уровень боли в суставе, на припухлость и повышение местной температуры в области сустава без появления неблагоприятных реакций в течение 16 недель лечения [41]. Таким образом, в пользу перспективности применения комбинации ГА гидрохлорида и ХС говорят экспериментальные данные и данные клинических исследований, показавшие уменьшение суставной боли, припухлости суставов и других проявлений синовита у больных с ОА [5, 34, 36, 37, 42].

Особое внимание заслуживает разработка комбинированных хондропротекторв с НПВП, поскольку такой подход позволяет не только влиять на различные звенья патогенеза воспалительно-деструктивных заболеваний суставов, но и на токсикодинамику противовоспалительных веществ, что приводит к усилению фармакотерапевтических эффектов, расширению их спектра и снижению токсичности противовоспалительных компонентов.





Совместное применение НПВП с ГА и ХС приобретает особую значимость при лечении суставного синдрома, поскольку большинство НПВП оказывают негативное воздействие на метаболизм суставного хряща, что проявляется в угнетении синтеза гликозаминогликанов и коллагена. Известно, что сами хондропротекторы не обладают достаточным противовоспалительным действием для купирования воспалительного процесса в артрозном суставе. Поэтому совместное применение НПВП с ГА и ХС позволяет более эффективно влиять на оба звена патогенеза данного заболевания – воспалительное и деструктивное. Комбинированное применение производных ГА, ХС и НПВП обеспечивает не только потенцирующее влияние на фармакологические свойства последних, а и позволяет в определенной мере скорректировать их побочные эффекты [43-45].

Так, в серии экспериментальных исследований были получены данные, свидетельствующие о том, что при комбинированном применении ГА гидрохлорида с диклофенаком натрия происходит снижение острой токсичности последнего в 10 раз, а также степени проявлений некоторых побочных эффектов, таких как гастро- и нефротоксичность [45-47]. При этом наблюдается потенцирование противовоспалительного эффекта данного НПВП, что позволяет снизить его среднюю эффективную дозу в 2 раза (при сохранении высокого уровня фармакологической активности) и приводит к увеличению широты терапевтического действия [11].

Тем не менее, применение комбинированных лекарственных форм ГА гидрохлорида, ХС и НПВП в терапии ОА может способствовать повышению эффективности лечения пациентов, обусловливать возможность продолжительного применения противовоспалительного компонента и снижать риск развития отрицательных реакций со стороны разных систем и органов человеческого организма. Подобный терапевтический подход является особенно целесообразным в случаях лечения пациентов ревматологического профиля с сопутствующими заболеваниями почек или желудочно-кишечного тракта [45].

Особого внимания заслуживает также феномен анальгетического синергизма НПВП и хондропротекторов, который хорошо освещен в научной литературе. Так, в исследовании R.J. Tallarida et al. (2003) убедительно показано потенцирующее влияние ГА на анальгетические свойства некоторых классических НПВП. В результате совместного применения ГА сульфата с известным ненаркотическим анальгетиком ибупрофеном на модели ацетилхолинового абдоминального теста у мышей было достигнуто снижение средних эффективных доз последнего в 2,5 раза: с 26 до 11 мг/кг. Наибольшую активность проявила комбинация с соотношением ГА и ибупрофена – 2:1 [26, 27].

Данная комбинация легла в основу препарата „Терафлекс Адванс”, который на сегодняшний день является единственным препаратом в отечественной клинической практике, содержащим в своем составе НПВП (ибупрофен) и хондропротекторы (ГА сульфат и ХС) [44]. Данный препарат позиционируется как анальгетическое средство у больных с ОА на фоне обострения суставного синдрома.

Особенности анальгетического синергизма комбинации препарата „Терафлекс Адванс” с точки зрения экспериментальной фармакологии представляют большой научный интерес. Так, в публикации (І.А. Зупанець зі співавт., 2009) представлены результаты экспериментального изучения анальгетической активности препаратов „Терафлекс Адванс” и „Терафлекс” в сравнении с компонентами, входящими в их состав, отдельно и в различных сочетаниях. Полученные данные свидетельствуют о наличии выраженного анальгетического действия у препарата „Терафлекс Адванс”, который изучался в дозе, соответствующей разовой средней терапевтической для человека. При этом по силе анальгетического эффекта данное средство статистически не уступало активности ибупрофена в десятикратно большей дозе, чем в составе препарата „Терафлекс Адванс”. Полученные данные подтверждают наличие потенцирующего влияния со стороны субстанций хондропротекторного действия на анальгетические свойства ненаркотических анальгетиков, поскольку совместное применение производных ГА и ХС с ибупрофеном приводило к увеличению уровня анальгетической активности последнего приблизительно в 2 раза [48].

Все вышеизложенное свидетельствует о перспективности использования комбинированных средств на основе НПВП и хондропротекторов, в частности препарата „Терафлекс Адванс”, в лечении болевого синдрома у пациентов на фоне развития воспалительно-деструктивных заболеваний суставов и позвоночника. В связи с этим популярность препарата „Терафлекс Адванс” постоянно растет; он все чаще применяется в качестве обезболивающего средства при лечении больных ревматологического профиля. Препарат рекомендуется использовать по 2 капсулы 3 раза в сутки. Таким образом, разовая доза препарата по ибупрофену составляет 200 мг, а суточная – 600 мг, что в 2,5-3 раза меньше, чем рекомендованная средняя терапевтическая доза чистого ибупрофена [44]. В ряде клинических исследований показано, что препарат „Терафлекс Адванс” проявляет выраженную анальгетическую активность и способствует нормализации функции суставов у больных с болевым синдромом на фоне гонартроза [49].



Таблица 2. Фармакодинамические свойства ГА гидрохлорида и ХС (Лила А.М., 2005; Чичасова Н.В., 2006)

Таблица 2. Фармакодинамические свойства ГА гидрохлорида и ХС (Лила А.М., 2005; Чичасова Н.В., 2006)



Выводы

Разработка комбинированных хондропротекторов является наиболее перспективным направлением создания средств для лечения ОА.

Наиболее оправдано создание комбинаций на основе производных ГА и ХС.

Целесообразно использовать комбинированные препараты на основе хондропротекторов и классических НПВП, а именно Терафлекс Адванс.

Список литературы находится в редакции