CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Боль в шее (цервикалгия) – подходы к диагностике и терапии
Н.А.Шостак, Н.Г.Правдюк
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ, Москва

Боль в шее (цервикалгия) – одна из важных проблем современной медицины. Многочисленные скрининговые обследования людей трудоспособного возраста показали, что в течение года от 12 до 71% испытывают боль в шее, при этом цервикалгия, ассоциированная с нетрудоспособностью, составляет от 1,7 до 11,5%. Повторные болевые эпизоды возникают в последующие 1–5 лет жизни у 50–85%. Ежегодные расходы на ведение и лечение пациентов с цервикалгиями конкурируют с финансовыми затратами на лечение пациентов с болью в нижней части спины и головной болью.

Проблема болей в шее носит мультидисциплинарный характер, так как симптомы цервикалгий присутствуют в клинической картине целого спектра неврологических, ревматологических, травматологических, терапевтических и других заболеваний (табл.1).



Таблица 1. Наиболее частые причины болей в шее

Таблица 1. Наиболее частые причины болей в шее



Клиническая классификация болей в шее подразумевает выделение вертеброгенных и невертеброгенных причин. Кроме того, боли в шее принято подразделять с учетом локализации основного болевого синдрома и характера иррадиации болей. Если боль локализуется только в шее, ее называют цервикалгией, при иррадиации боли в руку, голову или межлопаточную область применяют термины цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия и цервикоторакалгия соответственно.

К наиболее распространенным вертеброгенным цервикалгиям относят дисфункцию дугоотростчатых суставов и связочного аппарата (функциональные блоки), миофасциальный синдром, спондилез (протрузии и грыжи межпозвонкового диска – МПД, артроз фасеточных суставов), объединенных в группу неспецифических причин боли в шее.

Дисфункция дугоотростчатых суставов
и связочного аппарата

Для дисфункции дугоотростчатых суставов (рис. 1) характерно:

• тупая (реже острая) боль в шее, чаще по утрам, после сна в неудобном положении (больные нередко говорят, что их “продуло”). Боль усиливается при движениях и уменьшается в покое;

• иррадиация боли в затылок, ухо, лицо и висок (при поражении верхнешейного отдела позвоночника) или в плечо, особенно в надлопаточную область (при поражении нижнешейного отдела; иррадиация боли в руку не характерна);

• усиление боли при движениях и ослабление ее в покое;

При осмотре – признаки:

• напряжение мышц шеи, односторонняя болезненность в проекции пораженного сустава;

• изменения на рентгенограммах отсутствуют.



Рис.1. Локализация боли при дисфункции фасеточных суставов на уровне СII (А) и CIII (Б)

Рис.1. Локализация боли при дисфункции фасеточных суставов на уровне СII (А) и CIII (Б)



Шейный спондилез

Шейный спондилез объединяет весь комплекс поражений позвонково-двигательного сегмента (снижение высоты МПД, протрузии и грыжи МПД, остеофитоз, артроз фасеточных суставов) дегенеративного характера, который чаще всего затрагивает верхнешейные и нижнешейные позвонки.

Грыжа МПД, имеющая клиническое значение, наиболее часто локализуется на уровне СV–СVI и СVI–СVII. Болевой синдром при грыжевом выпячивании шейного межпозвонкового диска имеет следующие особенности:

• острое начало после физической нагрузки, неловкого движения или травмы;

• усиление боли в шее и руке при кашле, чиханье, натуживании, сдавлении яремных вен (за счет повышения давления в эпидуральном пространстве);

• усиление боли в шее и руке при наклоне головы, при вращении головы в больную сторону с ее запрокидыванием;

• «вынужденное» положение головы с легким наклоном вперед и сторону, противоположную локализации боли.

Артроз фасеточных суставов

Вклад артроза фасеточных суставов в происхождение болей в шее увеличивается с возрастом. Особенности болевого синдрома при спондилоартрозе шейного отдела:

• боль в шее провоцируется легкой травмой, неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (в том числе во время сна). У части больных отмечается постоянный характер цервикалгий;

• боль усиливается при разгибании шеи и/или наклоне в сторону более пораженного сустава;

• при вовлечении верхнешейных суставов боль иррадиирует в область затылка и лба, среднешейных суставов – в область надплечья и плеча, нижнешейных – в лопатку и межлопаточную область;

• ограничение подвижности шейного отдела, особенно при разгибании. Сгибание и ротация, как правило, сохранены. Пальпация фасеточных суставов болезненна (обычно с двух сторон);

• выявляются рентгенологические признаки спондилеза (снижение высоты МПД, остеофиты, артроз фасеточных суставов).

Поражения шейного отдела позвоночника при ревматических заболеваниях

Спектр спондилогенных причин цервикалгий дополняет поражения шейного отдела позвоночника при ревматических заболеваниях. При ревматоидном артрите (РА) позвоночник вовлекается в патологический процесс у 80% больных после 10 лет заболевания. Эрозивно-деструктивный процесс на уровне I и II шейных позвонков приводит к развитию атлантоаксиального подвывиха, определяющегося по смещению позвонка СI по отношению к СII и осложняющегося нестабильностью шейного отдела позвоночника.

Необходимо помнить, что смещение позвонков – это лишь рентгенологический признак, а нестабильность позвоночника – это клинический симптомокомплекс, включающий боль и неврологические нарушения.

Однако поражение позвоночника при РА не ограничивается лишь вовлечением первых двух позвонков. В сегментах СII–СVII на фоне деструкции межпозвонковых суставов, размягчения и разрыва межостистых связок, спондилодисцита, который представляет собой специфическое ревматоидное поражение диска, развивается субаксиальная нестабильность и подвывих позвонков, встречающийся у каждого четвертого больного РА с поражением шейного отдела позвоночника. Симптомы поражения шейного отдела позвоночника варьируют от локальной боли в области шеи, затылка до неврологических проявлений в виде парестезий, иррадиирующих в руку, усиливающиеся при сгибании, разгибании и ротации головы. Тяжелые неврологические осложнения, проявляющиеся симптомами «длинного пути»: недержанием мочи, кала, слабостью нижних конечностей – при РА встречаются достаточно редко.

Диагностика смещения позвонков проводится при рентгенографии шейного отдела позвоночника в положении максимального сгибания и разгибания. При нестабильности атлантоаксиального сустава достаточно проведения боковой рентгенографии, при этом увеличивается расстояние между зубовидным отростком 2-го позвонка и передней дугой атланта (в норме у женщин до 2,5 мм, у мужчин до 3 мм). По результатам зарубежных исследований, частота нестабильности шейных позвонков коррелирует с частотой деструкции пястно-фаланговых суставов кистей, что наблюдается чаще у мужчин и дает основание для рентгенологического обследования шейного отдела позвоночника в первую очередь лицам мужского пола.

Среди других причин атлантоаксиального подвывиха следует назвать травму, псориатический и идиопатический спондилит, заглоточный абсцесс.

Боль в шее, сопровождающаяся ограничением движений во всех плоскостях, характерна для анкилозирующего спондилита. Боль и воспалительный процесс на уровне позвонково-двигательных сегментов сопровождается рефлекторным напряжением мышц шеи, сменяющимся с течением времени на анкилозирование дугоотростчатых суставов и оссификацию фиброзных колец МПД с формированием синдесмофитов.

Для оценки функциональной активности позвоночника на шейном уровне используют измерение расстояния «подбородок–грудина», которое в норме должно быть 0 см. Степень выраженности шейного кифоза определяют пробой Форестье: больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней лопатки, ягодицы и пятки. После этого ему предлагается коснуться стены затылком, не поднимая подбородка выше обычного уровня. Невозможность соприкосновения затылка и стены свидетельствует о поражении шейного отдела, а расстояние, измеренное в сантиметрах, может служить динамическим показателем выраженности этого поражения.

Дебют анкилозирующего спондилита с поражения шейного отдела позвоночника наиболее характерен для лиц женского пола, в связи с чем в клинической практике выделен «женский» вариант этой болезни.

Метастатическое поражение позвоночника

Среди всех случаев метастатического поражения позвоночника шейный отдел вовлекается в патологический процесс в 10% случаев (грудной – 70%, поясничный – 20%). Чаще всего в позвоночник метастазируют рак молочной железы, предстательной железы и легкого и несколько реже – меланома, рак почки и рак щитовидной железы. Боли в шее, в частности, характерны для синдрома Панкоста, когда за 7–12 мес до установления диагноза рака легких (чаще в области верхушки или верхней легочной борозды) появляется боль в руке и шее с последующим развитием синдрома Горнера (птоз, миоз) на стороне поражения и атрофии мышц кисти.

Миофасциальные синдромы

Среди болевых синдромов в области шеи особое место занимает синдром «грудного выхода» (синдром передней лестничной мышцы, синдром Наффцигера), возникающий в результате рефлекторного напряжения передней лестничной мышцы (ПЛМ), вызванного раздражением нервных корешков при вертеброгенной патологии в шейном отделе и развития миофасциального синдрома (МФС). ПЛМ натянута между поперечными отростками III–IV шейных позвонков и первым ребром. Между мышцей и ребром проходит подключичная артерия и плечевое сплетение, которые сдавливаются при напряжении мышцы. Это приводит к появлению онемения, покалывания и нарушению чувствительности в IV–V пальцах кисти, по внутренней поверхности кисти и предплечья, формированию отека над основанием II–V пальцев и на тыльной поверхности кисти, а также скованности движений в пальцах, усиливающейся в утренние часы. Характерным для данного синдрома являются тоническое напряжение ПЛМ, сосудистые расстройства – похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность, исчезновение пульса на лучевой артерии при подъеме руки вверх и наклоне головы в пораженную сторону (проба Адсона). Иногда у больных определяется припухлость (псевдоопухоль Ковтуновича) в области надключичной ямки, обусловленная обратимым лимфостазом на фоне компрессии лимфатических сосудов.

При развитии МФС на уровне лестничных мышц важное диагностическое значение приобретает проба на спазм лестничных мышц (максимальный поворот головы в сторону локализации боли и энергичное опускание подбородка в надключичную ямку, что приводит к сокращению лестничных мышц, активации в них триггерных точек – ТТ и вызывает характерный паттерн отраженной боли) (рис. 2).



Рис. 2. Миофасциальный синдром лестничной мышцы (активная триггерная точка и паттерн боли)

Рис. 2. Миофасциальный синдром лестничной мышцы (активная триггерная точка и паттерн боли)



Самостоятельное значение в происхождении цервикалгий может иметь МФС мышц шеи и плечевого пояса (трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, многораздельной мышцы, мышцы, выпрямляющей позвоночник) и др.

МФС трапециевидной мышцы развивается при охлаждении, длительном позном напряжении. ТТ в верхней порции трапециевидной мышцы имеют характерный паттерн боли с возникновением цервикобрахиалгии. ТТ в средней порции трапециевидной мышцы вызывают жгучую боль в межлопаточной области. Они активируются при длительном удерживании вытянутых вперед рук (например, при управлении автомобилем). При длительном сидении за столом с наклоном туловища вперед формируются и активируются ТТ в нижней порции трапециевидной мышцы.

Лечение больных с цервикалгиями

Специальной комиссией по изучению проблемы болей в шее (Neck Pain Task Force, 2008) предложены рекомендации по ведению и лечению больных с цервикалгиями (табл. 2, 3).



Таблица 2. Рекомендации по ведению больных с болью в шее (Neck Pain Task Force, 2008 г.)

Таблица 2. Рекомендации по ведению больных с болью в шее (Neck Pain Task Force, 2008 г.)



Таблица 3. Рекомендации по лечению больных с I и II типами цервикалгии

Таблица 3. Рекомендации по лечению больных с I и II типами цервикалгии



Проведение рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии показано только пациентам с болью в шее III и IV градаций.

«Золотым стандартом» обезболивающей и противовоспалительной терапии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Использование локальных форм НПВП является весьма эффективным методом лечения болевого синдрома в шее. Наиболее удачной разновидностью локальной терапии является гель. В отличие от мазевой формы препарат на гелевой основе быстрее и в большей концентрации проникает в ткани.

Одним из современных средств локального применения является гель Фастум, в состав которого входят кетопрофен и вещества, обеспечивающие проведение действующего средства через дерму и подлежащие ткани.

Кетопрофен в гелевой форме практически не кумулирует в организме, его биодоступность составляет около 5%, что обеспечивает хорошую переносимость при минимальном системном действии. Гель наносят (втирающими движениями) 1–2 раза в день тонким слоем. Продолжительность использования локального НПВП-содержащего средства составляет около 2 нед, при необходимости продления терапии рекомендуется перерыв в использовании. Кроме болей в шее, показаниями к применению Фастум-геля являются: боль в спине, болевой синдром при ревматических заболеваниях, ушибы, вывихи, растяжения.

Препарат обладает противовоспалительным и обезболивающим действием, не вызывает побочных эффектов, что обусловливает целесообразность его использования как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении болевых синдромов в широкой врачебной практике.

В заключение необходимо еще раз остановиться на важнейшей проблеме ведения больных с цервикалгиями. Необходимо помнить о том, что цервикалгии – лишь синдромальный диагноз, поэтому в каждом конкретном случае врач должен следовать алгоритму обследования больных, стремиться к нозологической идентификации, чтобы с позиций мультидисциплинарного подхода к данной проблеме составить индивидуальную программу лечения и реабилитации пациента, основанную на принципах доказательной медицины.