CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Внебольничная пневмония: взгляд терапевта
Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Внебольничная пневмония (ВП) относится к заболеваниям, имеющим важное медико-социальное значение, поскольку высокая распространенность данного заболевания и проблемы, связанные с диагностикой и лечением ВП, определяют значительные экономические потери, которые государство несет в связи с ВП.

По данным ВОЗ, пневмония занимает четвертое место в структуре причин смертности, летальность составляет 5% (среди лиц пожилого возраста – 30%). В США ежегодно регистрируют от 5 до 6 млн случаев этого заболевания у взрослых. По данным официальной статистики по Российской Федерации, формирующейся на основании анализа отчетов лечебных учреждений, заболеваемость ВП среди взрослых несколько превышает 400 тыс. случаев, что, скорее всего, значительно ниже реальной. Согласно расчетным данным ежегодно в РФ возникает не менее 1,5 млн случаев ВП, хотя вполне вероятно, что эти значения также не отражают истинной ситуации.

Диагностика и ведение больных ВП продолжает оставаться уделом врача-интерниста. Так сложилось, что любой заболевший человек независимо от характера своего заболевания и испытывающий потребность во врачебной помощи обращается прежде всего к врачу-терапевту. Это относится в полной степени к больным пневмонией, поскольку любые респираторные жалобы и разные проявления интоксикации неизменно приводят больного к терапевту. Врач-терапевт в свою очередь принимает решение либо об амбулаторном ведении больного ВП, либо о его госпитализации в общетерапевтические отделения или в отделения интенсивной терапии с учетом клинической ситуации. Продолжает оставаться достаточно высокой частота вызовов скорой медицинской помощи в связи с пневмонией [1]. К заболеваниям, которые являются причиной летальных исходов в клинике внутренних болезней, наряду с острыми формами ишемической болезни сердца (около 30% летальных исходов) и алкогольной патологией внутренних органов (около 20% летальных исходов), относится пневмония, составляющая 15% всех летальных исходов [1].

К компетенции терапевта амбулаторного звена при ведении больного ВП относятся:

• диагностика заболевания при первичном осмотре;

• оценка состояния больного;

• назначение антибактериальной терапии (АБТ);

• первоначальная оценка эффективности назначенного лечения;

• принятие решения о госпитализации пациента;

• реализация реабилитационных и профилактических программ.

От уровня компетентности терапевта первичного звена во многом зависит своевременность диагностики и адекватность терапии ВП, что в конечном итоге определяет исходы заболевания. Не менее важен уровень компетентности терапевта стационарного звена. Компетенцией врача терапевтического отделения, в которое обычно госпитализируются больные с более тяжелым течением заболевания, являются:

• верификация диагноза пневмонии;

• оценка фазы течения заболевания;

• распознавание осложнений;

• оценка состояния больного;

• принятие решения о переводе больного в ОРИТ;

• назначение или коррекция антибактериальной терапии;

• контроль за эффективностью лечения;

• оценка исходов течения ВП.

Диагностика ВП

Диагностика ВП основывается на умении врача своевременно выявлять и правильно трактовать ряд признаков, которые являются критериями и составляющими, так называемый золотой стандарт диагностики ВП – кашель, лихорадка (более 3 сут), клинические признаки легочного инфильтрата, лейкоцитоз, рентгенологические признаки легочного инфильтрата. Поскольку последние два признака не могут быть оценены при первичном осмотре, то, по мнению экспертов Британского торакального общества, для своевременной диагностики ВП может быть достаточно трех других признаков. Однако рентгенологическое исследование легких следует считать обязательным для оценки распространенности поражения и тяжести заболевания. Несмотря на, казалось бы, однозначность и доступность указанных диагностических критериев, диагностика ВП, прежде всего в системе первичного звена (врач-терапевт), остается несовершенной. Около 30% случаев пневмонии диагностируется поздно или вообще не диагностируется. Причины поздней или ошибочной диагностики ВП можно условно разделить на объективные и субъективные. Так, несвоевременное обращение больного к врачу в силу разных причин может быть одной из причин поздней диагностики. Возможно атипичное течение пневмонии, при котором на первый план выступает внелегочная симптоматика, признаки декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.). Такие ситуации нередко встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных, страдающих хроническими заболеваниями. Однако основным источником ошибок в диагностике ВП является недостаточная компетентность врача, прежде всего терапевта первичного звена. При этом оказываются несовершенными умения и навыки выявления клинических признаков (перкуторных, аускультативных) легочного инфильтрата, неправильная трактовка выявленных симптомов, затянувшееся обследование больного. Основные дифференциально-диагностические проблемы связаны с заболеваниями со сходной симптоматикой (туберкулез, опухолевые заболевания, пневмониты неинфекционной природы, интерстициальные заболевания легких, тромбоэмболия легочной артерии и др.). Кроме того, врачи-терапевты не всегда следуют имеющимся клиническим рекомендациям, что может быть обусловлено недостаточной осведомленностью или незнанием, а также игнорированием данных доказательной медицины. На рис. 1 представлены основные причины поздней или ошибочной диагностики ВП.



Рис. 1. Причины поздней или ошибочной диагностики ВП

Рис. 1. Причины поздней или ошибочной диагностики ВП



Оценка тяжести ВП и принятие решения о лечении больного

Оценка тяжести ВП позволяет определить прогноз заболевания и обосновать тактику лечения. Прежде всего тяжесть пневмонии определяет место пребывания пациента с ВП (амбулаторное или стационарное лечение), а в случае необходимости госпитализации позволяет врачу принять решение о переводе больного в ОРИТ. Предложены разные системы-шкалы, позволяющие оценить тяжесть пневмонии (РОRT, PSI, CURB-65, CRB-65).

Общепринятыми показаниями для госпитализации больных ВП являются наличие дыхательной недостаточности, декомпенсация сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.), невозможность обеспечить адекватное лечение и уход в домашних условиях

Некоторые шкалы громоздки, трудны для быстрой оценки и принятия решения. Наиболее приемлемой для практической оценки тяжести ВП можно считать шкалу СURB-65 (Confusion – спутанность, Urea – уровень азота мочевины крови >7 ммоль/л, Respiration – число дыханий >30/мин, Blood pressure – артериальное давление: систолическое <90 мм рт. ст., диастолическое <60 мм рт. ст.; Age – старше 65 лет), однако она требует определения показателя мочевины в крови, что практически нереально в условиях первичного врачебного звена. С учетом этого рекомендована шкала CRB-65 [2], позволяющая прогнозировать летальность, а следовательно, и определять показания к госпитализации в общетерапевтические отделения или в ОРИТ (рис. 2).



Рис. 2. Место лечения больных ВП с учетом тяжести ВП по шкале CRB-65

Рис. 2. Место лечения больных ВП с учетом тяжести ВП по шкале CRB-65



Антибактериальная терапия ВП

Своевременное начало антибактериальной терапии (АБТ) пневмонии является одним из факторов, влияющих на конечные результаты лечения. Особенно важным является как можно более раннее назначение антибактериальных препаратов (АП) больным пожилого и старческого возраста в связи с более тяжелым течением пневмонии и худшим прогнозом Показано, что смертность в первые 30 дней среди больных тяжелой пневмоний в возрасте старше 65 лет, у которых АБТ была начата в первые 8 ч с момента поступления, была значительно ниже, чем у больных, которым антибиотик назначался в более поздние сроки [3]. В другом исследовании отмечено значительное снижение смертности среди больных пневмонией, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, у которых АБТ начиналась в течение 4 ч с момента поступления по сравнению с более поздним началом лечения [4].

Наиболее важным и ответственным решением, от которого во многом зависит эффективность терапии и исход заболевания, является выбор первоначального АП. В подавляющем большинстве случаев врач принимает решение о выборе первоначального антибиотика, не имея данных о характере возбудителя пневмонии, а часто и перспектив получения таких данных. С учетом этого АБТ носит не целенаправленный, а эмпирический характер, в чем должен отдавать себе отчет врач-терапевт, курирующий больного ВП. Выбор АП для лечения больных ВП определяется, с одной стороны, клинической ситуацией, а с другой – свойствами самого АП (рис. 3).



Рис. 3. Ориентиры выбора первоначального АП при ВП

Рис. 3. Ориентиры выбора первоначального АП при ВП



При амбулаторном ведении больных ВП согласно рекомендациям Российского респираторного общества следует выделять две группы пациентов:

• 1-я группа: больные в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии;

• 2-я группа: больные старше 60 лет с наличием различной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация и др.), которая, с одной стороны, может определять этиологический вариант (риск наличия грамотрицательной флоры) ВП, а с другой – прогноз заболевания. У больных этой группы выше риск антибиотикорезистентности микроорганизмов (пенициллино-резистентность S. pneumoniae, выработка b-лактамаз грамнегативными микроорганизмами).

Больным 1-й группы рекомендовано назначение внутрь амоксициллина, амоксициллина/клавуланата или макролидов с оптимальной фармакокинетикой (азитромицин, кларитромицин). Макролиды предпочтительнее при непереносимости b-лактамных антибиотиков или при подозрении на ВП, вызванную атипичными микроорганизмами (микоплазма, хламидия). Более комплайентными являются препараты, применяемые 1 раз в сутки (азитромицин, кларитромицин). В качестве альтернативных АП больным этой группы можно назначать внутрь респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Несмотря на неактивность аминопенициллинов в отношении атипичных возбудителей, в клинических исследованиях не были выявлены различия в эффективности между аминопенициллинами, макролидами и респираторными фторхинолонами [5].

Больным 2-й группы также рекомендуется антибактериальная терапия внутрь с использованием защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам). Возможна комбинация защищенных пенициллинов с макролидами или респираторные фторхинолоны в режиме монотерапии. Преимущество парентерального введения АП в амбулаторном лечении ВП не доказано.

Оправданность назначения защищенных амоксициллина/клавулоната при ВП объясняется его исключительной активностью против основных возбудителей респираторной патологии – S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis и внебольничных штаммов Enterobacteriaceae. Кроме того, прочные позиции, занимаемые защищенными пенициллинами в лечении ВП, определяются их активностью против продуцирующих b-лактамазы H. influenzae, S. aureus и энтеробактерий (K. pneumoniae, E. coli), вероятность этиологической роли которых увеличивается при тяжелом течении заболевания.

При амбулаторном ведении больного ВП обязательным является оценка эффективности и переносимости назначенного АП (правило второго визита) через 48–72 ч. Критериями эффективности являются снижение температуры, уменьшение выраженности признаков интоксикации. При отсутствии эффекта в указанные сроки следует пересмотреть тактику АБТ (заменить амоксициллин макролидом или добавить макролид к b-лактамному АП) или решить вопрос о госпитализации пациента.

Длительность АБТ у больных нетяжелой ВП составляет 7–10 дней. При высокой вероятности «атипичной» пневмонии рекомендуется более продолжительная АБТ – до 14 дней, хотя имеются данные об эффективности в подобных клинико-эпидемиологических ситуациях и более коротких курсов. Вероятность «атипичной» этиологии пневмонии (тяжелое течение, эпидемиологическая ситуация, молодой возраст) требует назначения АП, активных против «атипичных» возбудителей – C. pneumoniae, Mycoplasma pneumonia, – в первую очередь макролидов (эритромицин, кларитромицин, спирамицин).

Наличие таких признаков, как астения, субфебрилитет, неполное рентгенологическое разрешение пневмонии, отсутствие полного рентгенологического разрешения пневмонии и нормализации показателей СОЭ, не должно являться показанием для продолжения АБТ и тем более для назначения другого АП.

Госпитализированным больным с более тяжелым течением заболевания следует назначать АП парентерально. Тяжесть пневмонии является одним из клинических ориентиров для выбора адекватного для данной ситуации АП. Практически все рекомендации по АБТ ВП приводятся с учетом тяжести течения заболевания (рис. 4). Общепринято назначение b-лактамов (защищенные пенициллины, цефалоспорины II–III поколения) в сочетании с макролидами. Летальность при ВП, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III поколения в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин) по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. Комбинированная АБТ b-лактамами и макролидами улучшает прогноз больных ВП, сокращает сроки пребывания в стационаре, что делает оправданной подобную комбинацию [6]. Альтернативными АП могут быть респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин). Имеются данные о сравнимой клинической и бактериологической эффективности комбинации b-лактамов с макролидами и респираторными фторхинолонами в режиме монотерапии [7–9].

При достижении клинического эффекта от парентеральной АБТ рекомендуется переход на оральную форму того же или сходного по антимикробному спектру действия другого антибиотика (ступенчатая терапия). Критериями для перехода с парентерального на оральный путь введения антибиотиков следует считать нормальные показатели температуры на протяжении 2-кратного измерения за последние 16 ч, нормальное количество лейкоцитов или тенденцию к нормализации, субъективное улучшение (уменьшение кашля, одышки), стабилизацию показателей дыхания и гемодинамики, отсутствие признаков нарушения всасывания [10]. Оптимальными сроками перехода с парентеральной на оральную терапию являются 48–72 ч. Для обеспечения высокой комплайентности следует отдать предпочтение антибиотикам с высокой биодоступностью и удобным режимом дозирования (1–2 раза в сутки). Таким требованиям отвечают современные респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин).



Рис. 4. Алгоритм ведения больных ВП с учетом тяжести заболевания

Рис. 4. Алгоритм ведения больных ВП с учетом тяжести заболевания



Мониторинг больных ВП, профилактика пневмонии

Ведение больных ВП требует адекватной оценки течения и исхода заболевания, реализации реабилитационных и профилактических программ, что также входит в компетенцию врача-терапевта, осуществляющего мониторинг больных ВП.

В случаях, когда не происходит полного рентгенологического разрешения легочной инфильтрации в течение 4–6 нед заболевания, говорят о затяжной пневмонии. При этом необходимо знание факторов риска, часто позволяющих предсказать затяжное течение ВП и проводить соответствующую коррекцию лечения данной категории пациентов. Врач должен обязательно учитывать факторы риска затяжного течения, к которым относятся:

• пожилой и старческий возраст

• тяжелое течение

• резистентность возбудителей

• мультилобарное поражение

• курение

• хроническая алкогольная интоксикация

• алиментарная недостаточность

• пневмонии на фоне ХОБЛ

• наличие полиморбидности

• отсутствие эффекта от стартовой АБТ

Всем больным ВП необходимо провести контрольные рентгенологические исследования легких для подтверждения разрешения пневмонии. Между тем не у всех больных выполняется такая рекомендация, которую следует считать стандартом ведения больных ВП. Так, по некоторым данным, контрольное рентгенологическое обследование прошли только 75,9% больных, причем у 36,5% из этих пациентов сохранялись изменения в легких [11]. Если пневмония развивается в ателектатическом участке дистальнее обтурированного бронха, необходимо исключить бронхогенный рак. Приблизительно у 50% подобных больных диагноз «рак легкого» ставится уже при обращении больного к врачу. В остальных случаях ключом к диагностике опухолевого процесса является затяжное течение пневмонии. Пожилой и старческий возраст, а также наличие ХОБЛ относятся к факторам, увеличивающим сроки разрешения пневмонии. Оптимальными сроками контрольного рентгенологического исследования являются 10–12 нед с начала лечения пневмонии. В случае неполного разрешения пневмонии в указанные сроки необходимо дальнейшее исследование для исключения опухолевого процесса.

Больной, перенесший пневмонию, нуждается в наблюдении врача-терапевта, осуществляющего реабилитационные и профилактические мероприятия. Последние должны включать распространение программ по борьбе с курением, профилактику аспираций, контроль фоновой патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.), вакцинации (пневмококковые и противогриппозные вакцины). По данным метаанализа результатов применения пневмококковой вакцины, более чем у 48 000 обследованных отмечено снижение частоты заболеваний пневмонией и летальных исходов вследствие осложнений на 71 и 32% соответственно [12].

Ошибки ведения
больных ВП

Наиболее типичными ошибками ведения больных ВП являются: назначение АП с недоказанной эффективностью, парентеральное введение АП при отсутствии показаний, отсутствие контроля первоначального эффекта АП (48–72 ч), применение АП до полной нормализации рентгенологической картины, необоснованная госпитализации пациентов с ВП, полипрагмазия (назначение 2–4 препаратов).

При всем разнообразии ошибок в выборе АП на этапе эмпирической терапии наиболее частой причиной следует считать недооценку или неправильную оценку клинической и эпидемиологической ситуации, данных рентгенологического и лабораторного исследования, позволяющих предположить ориентировочный этиологический вариант пневмонии. Отсутствие логики выбора первоначального АП приводит к тому, что врач руководствуется совершенно другими субъективными критериями (например, выбирает наиболее «знакомый», хорошо известный и часто назначаемый АП или, наоборот, назначает «новый», более эффективный, по его мнению, АП, или выбирает более дешевый и более доступный АП и т.д.) [13].

По данным литературы, основными ошибками ведения больных ВП являются: несоответствие стартового антибиотика принятым клиническим рекомендациям (22,8%), необходимость смены антибиотиков (20,6%), необоснованно длительная АБТ (11,5%), недостаточная суточная доза антибиотика (18,6%), неадекватный режим дозирования (5,6%), необоснованная госпитализация (51,3 вместо 13,3%), неполные контрольные рентгенологические обследования (75,9%) [11].

Ошибочным следует считать назначение больным ВП следующих АП:

• цефалоспорины I поколения;

• аминогликозиды (гентамицин);

• ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин);

• тетрациклины (высокий уровень устойчивости);

• ко-тримоксазол (высокий уровень устойчивости, побочные эффекты);

• ампициллин внутрь (низкая биодоступность);

• ампиокс;

• клиндамицин.

По данным Л.В. Юдиной, цефалоспорины I поколения при лечении ВП назначались 12,4% больным, фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин) – 17,4%, аминогликозиды – 7,4%, бисептол – 6,6%, рифампицин и доксициклин – по 4,1%, линкомицин – 1,7%

При анализе ведения больных ВП приходится нередко сталкиваться со случаями, когда больной продолжает получать назначенный АП в течение 1 нед и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Продолжение АБТ, несмотря на ее неэффективность, имеет негативные последствия. При этом затягивается назначение другого, более адекватного АП, что способствует прогрессированию легочного воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией), развитию осложнений, увеличению сроков лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов АБТ, развития антибиотикорезистентности. Не следует игнорировать и значение негативного влияния неэффективности проводимой терапии на больного и его родственников, влекущего за собой утрату доверия к врачу и потерю комплайенса. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики АБТ (расход неэффективного АП, задержка пребывания больного в стационаре, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).

Наряду с серией ошибок при оценке эффективности АБТ встречаются ошибки при замене неэффективного АП на другой, т.е. при смене АБП. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым, т.е. врач ориентируется на клиническую ситуацию, учитывая неэффективность первоначального АП и другие дополнительные признаки. Отсутствие эффекта от первоначального АП в известной степени должно быть дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго АП. Так, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного ВП позволяет предположить или делает более вероятным предположение о легионеллезной или микоплазменной пневмонии (с учетом, разумеется, других признаков). В свою очередь это делает обоснованным назначение АП из группы макролидов (азитромицин, кларитромицин и др.) или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Путь введения АП определяется многими факторами, в том числе тяжестью пневмонии, состоянием больного, фармакокинетической характеристикой АП и др. Если в ряде ситуаций при инфекциях нижних дыхательных путей парентеральный путь введения не имеет альтернативы (нарушение сознания, стволовые расстройства с нарушением глотания, патология кишечника и др.), то в остальных случаях парентеральная АБТ требует определенных показаний и должна быть обоснованной, а не произвольной. Стремление врача «облегчить и упростить» лечение как для больного, так и для среднего медперсонала назначением АП внутрь без учета конкретной клинической ситуации и фармакокинетики АП может стать одной из причин недостаточного эффекта или неэффективности лечения. Не следует назначать АП внутрь при тяжелых пневмониях, особенно препаратов с низкой биодоступностью (ампициллин, цефуроксим аксетил), что не позволяет достигать оптимальной концентрации АП в крови. В то же время у больных нетяжелой ВП при отсутствии осложнений и фоновой патологии допустима оральная АБТ. В подобных ситуациях парентеральный путь введения АП оказывается не только необоснованным, но и более дорогостоящим.

Одной из распространенных ошибок при проведении АБТ является назначение одновременно с АП противогрибковых средств с целью как профилактики грибковых осложнений, так и «лечения» кандидоза в случаях обнаружения в полости рта грибов рода Сandida. Обычно назначается нистатин внутрь, что трудно объяснимо с позиций фармакокинетики нистатина, который обладает весьма низкой биодоступностью и практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Действие нистатина в основном местное. Кроме того, врач при назначении нистатина ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза и факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.) В свое время Б.Е. Вотчал писал: «…Кандидамикоз – это не грибки, а болезнь, т.е. должны быть не только грибки в мазке, но и симптомы кандидамикоза». Далее Б.Е. Вотчал приводит свое наблюдение: «…Больному не хотели давать антибиотиков, потому что в посеве из полости рта были обнаружены дрожжеподобные грибки, несмотря на отсутствие афт. А на столике возле постели я увидел виноград. Известно, что на винограде всегда есть грибки. Не будь их, не было бы и вина. Если человек ест виноград, то неудивительно, что у него не только во рту, но и в кишечнике могут быть обнаружены грибки».

В повседневной клинической практике при назначении любого медикаментозного средства, в том числе и АП, приходится учитывать многочисленные факторы конкретной клинической ситуации (возраст, сопутствующую патологию, прием других медикаментов и т.д.), определяющей тактику АБТ и ее особенности. Недоучет всех факторов и неадекватная оценка особенностей данной ситуации влечет ошибки в АБТ. Наиболее часто ошибки могут встречаться при следующих ситуациях:

• возраст больных (дети, старики);

• беременность;

• тяжелая сопутствующая патология с функциональными нарушениями различных органов и систем;

• медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний;

• аллергические реакции на АП.

Среди АП, применяемых для лечения пневмонии, ошибочно назначение беременным фторхинолонов, клиндамицина, метранидазола. Кроме того, с осторожностью следует назначать аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии в ряде случаев создает сложности в проведении АБТ, что может приводить и к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АБТ и др. При этом в основе ошибок может лежать либо невыявление сопутствующей патологии, либо ее недооценка в отношении токсического влияния АП, либо, наконец, недостаточное знание фармакокинетических особенностей выбранного АП. При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным путем элиминации (ципрофлоксацин). Ошибкой является назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона).

Следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должно быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину ошибочно назначение других b-лактамных АП (цефалоспорины, карбаменемы). Альтернативными АП могут быть макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны. Однако следует иметь в виду, что нередко за «аллергию на антибиотики» принимаются реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций.

Современная ситуация, свидетельствующая об ошибках диагностики и ведения больных ВП, обусловлена многими причинами и прежде всего недостаточным следованием клиническим рекомендациям (КР). Основными препятствиями на пути внедрения КР по ведению больных ВП в практику врача-терапевта являются [15]:


недостаточная осведомленность врачей о существовании КР;


недостаточное знакомство и знание КР;


консервативность клинического менталитета врача;


отсутствие у врача мотивации;


невозможность контроля преимущества следования КР в лечении больных ВП;


неуверенность в улучшении исходов ВП в случаях следования КР.

В то же время КР способствуют повышению эффективности лечения и благоприятному исходу заболевания, а также позволяют уменьшить риск принятия ошибочных решений при ведении больных ВП. Доказано, что если врач следует КР, то доля неэффективной терапии сокращается на 35–40%, а вероятность летального исхода – на 45% [16].

Первоочередной задачей органов здравоохранения и постдипломного обучения следует считать внедрение КР в практику врачей первичного звена здравоохранения и прежде всего врачей-терапевтов [17].

Литература

1. Верткин А.Л., Наумов А.В. Скорая медицинская помощь в ведении пациентов с внебольничной пневмонией. Леч. врач. 2005; 8.

2. Lim MJ, van der Eerden MM, Laing R et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital; an international derivation and validition study. Thorax 2003; 58: 377–82.

3. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia JAMA 1997; 278: 2080.

4. Houck PM, MacLehose RF, Niederman MS et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among. Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997. Chest 2001; 119: 1420–6.

5. Shefet D, Robenshtok E, Paul M, Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2005; 165 (17): 1992–2000.

6. Martinez JA, Horcajada JP, Almela M еt al. Addition of macrolide to a beta-lactam-baseв empirical antibiotic regimen is associated with lower inhospitality mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 36: 389-95.

7. File TM, Sergeti G, Player R et al. A multicеnter randomised study comparing the efficacy and safety of intravenous and or oral levofloxacin versus ceftriaxon and or cefuroxime axetil in treatment of adults with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agent Chemother 1997; 41: 1965.

8. Norrby SR, Petermann W, Willcox PA et al. A comparative study of levofloxacin and ceftriaxone in the treatment of hospitalized patients with pneumonia. Scand J Infect Dis 1998; 30: 397–404.

9. Kahn JB, Wiesinger A, Olson WH et al. Levofloxacin vs ceftriaxone sodium and erytromycin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia at high risk of mortality Abstracts of 7th International Symposium on New Quinolones. Edinburg, UK, 2001; 45.

10. Ramires JA. Switch therapy in adult patients with pneumonia. Clin Pulm Med 1995; 2: 327–33.

11. Христолюбова В.И., Волков Л.И. Ошибки в диагностике и лечении пневмоний в поликлинических условиях. Тер. арх. 2005; 1: 3.

12. Cornu C, Yzebe D, Leophont P et al. Efficacy of pneumococcal polisacharide vaccine in immunocompetent adults: a meta-analisys of randomized trials. Vaccine 2001; 19: 4780–90.

13. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике. Леч. врач. 2003; 8.

14. Юдина Л.В. Тактика ведения больных внебольничной пневмонией. Учимся на чужих ошибках. Здоровье Украины. 2007; 2: 19.

15. Cabana MD, Rand CS, Power NR et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999; 282: 1458-65.

16. Синопальников А.И. Барьеры на пути внедрения клинических рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии: незнание, упрямство или беспечность? Здоровье Украины. 2007; 7: 49.

17. Рачина С.А., Козлов С.Н., Иделевич Е.Я. и др. Представления врачей поликлиник об этиологии и тактике лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Пульмонология. 2004; 2: 6–12.