CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Современные аспекты применения гелей, содержащих кетопрофен,
при остеоартрозе
В.Г. Барскова
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Лекарственные формы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для местного применения широко используются в медицине. Они применяются при поражениях опорно-двигательного аппарата различного происхождения, спортивной травме, тромбофлебитах и т.д. Главным доказательством в пользу выбора локальной формы является очевидное преобладание преимуществ над риском возникновения нежелательных явлений: эффект локальных НПВП во многих исследованиях превосходит плацебо, а вот побочные реакции редки и ограничиваются раздражением кожи. Этот факт особенно важен для ревматологов, так как необходимость постоянного приема НПВП больными с хроническими артритами может приводить в ряде случаев к серьезным побочным эффектам.

Выполненный в 1998 г. метаанализ, посвященный формам НПВП для локального применения, выявил значительное их превосходство над плацебо при использовании как для терапии острых состояний (травма, растяжение связок и т.д.), так и при хронических артропатиях. Кроме того, некоторые сравнительные исследования не выявили значительных отличий при анализе эффективности локальных НПВП и таблетированных форм. Однако до сих пор встречается некоторое скептическое отношение к локальной терапии НПВП. Обычно такой скепсис развивается тогда, когда при назначении не учитываются показания к ее применению, а именно те нозологии, при которых применение указанных форм оправдано.

Обратите внимание, что ни в отечественном национальном руководстве по ревматологии, основанном на доказательной медицине, ни в других доступных руководствах или метаанализах мы не встретили рекомендаций по лечению ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, подагры и других хронических артритов локальными формами НПВП.

Положение меняется, когда мы говорим об остеоартрозе: применение локальных форм хорошо обосновано и приводится во всех рекомендациях EULAR и OARSI. Более того, если в рекомендациях EULAR 2000 г. по лечению остеоартроза коленных суставов локальная терапия лишь упоминается в тезисе по использованию НПВП, то в 2003 г. она уже вынесена в отдельный пункт.

Таким образом, в настоящее время наиболее веские обоснования для применения локальной терапии НПВП в ревматологии получены только для больных остеоартрозом. Этот факт совсем не означает, что локальную терапию не рекомендуется применять при других хронических артритах. Имеются публикации в отечественной литературе, в которых описан успешный опыт использования локальной терапии при ревматоидном артрите.

Важным вопросом является длительность использования локальной терапии. С одной стороны, локальная терапия обходится больным дороже, с другой – системное применение НПВП часто приводит к побочным эффектам, стоимость лечения которых значительно выше. Исследования по локальной терапии были в основном короткими, что и вызывало сомнения в ее целесообразности у тех, кто проводил метаанализы. Недавно были опубликованы результаты исследования, которое продемонстрировало интересный факт: у больных с остеоартрозом коленных суставов старше 50 лет эффективность локальной и системной терапии НПВП была одинаковой в течение 1 года, при этом побочных эффектов и связанной с этим отмены препарата было меньше в группе локальной терапии. Именно по этой причине необходимо учитывать еще один крайне важный довод для более широкого применения локальной терапии НПВП при остеоартрозе – возраст.

И, наконец, докторам приходится учитывать выбор больного. Недавно опубликовано интересное исследование, которое непосредственно посвящено изучению причин выбора формы НПВП больными пожилого возраста с болями в коленных суставах. Основным фактором в выборе формы лекарства являются вполне логичные причины: характер боли, ее длительность, распространенность. Больные также указывали и другие факторы. Один из них не может не радовать: в целом больные относились к советам врача доверительно, но это зависело от того, насколько хорошо пациент понимает терминологию, а вернее, насколько просто врач может объяснить смысл назначения. Это исследование, по нашему мнению, носит поучительный характер для врачей, так как показывает значимость доверительного отношения между врачом и пациентом, повышающего приверженность больных к лечению.

Кетопрофен

Как мы уже упоминали, в 1998 г. был опубликован первый метаанализ по  локальному применению НПВП. В нем приведено сравнение нескольких  локальных форм НПВП: кетопрофена, фелбинака, ибупрофена, пироксикама, индометацина и бензидамина. Один из факторов, который анализировался в данном метаанализе, – это то количество больных (с острыми или хроническими болями опорно-двигательного аппарата), которых необходимо пролечить локальными НПВП, чтобы достичь отличного результата у одного, при отсутствии того же эффекта на плацебо. Было показано, что наименьшее количество больных требуется для кетопрофена, несколько большее количество – для фелбинака, ибупрофена и пироксикама (3,0–3,5–4,2). А вот индометацин и бензидамин не отличались от плацебо.

Мы кратко остановимся на нескольких характеристиках, которые обусловливают эффективность геля кетопрофена.

Во-первых, это высокая концентрация активного вещества кетопрофена, которая достигает 2,5%, что несколько выше, чем в ряде других гелей. Напомним, что кетопрофен синтезирован давно (в 1967 г.). Когда проводились его сравнения с другими широко используемыми в то время НПВП, было показано, что кетопрофен сравним по эффективности с золотым стандартом того времени индометацином, превышает ибупрофен и не применяемый ныне фенилбутазон. Несколько позднее было опубликовано исследование R. Patel по сравнению трех гелей: кетопрофен (2,5%), пироксикам (0,5%) и диклофенак (1%). Все пациенты (1575 человек) с различными острыми мягкотканевыми повреждениями получали указанные гели рандомизированно. Гель кетопрофена показал значительное преимущество перед двумя другими гелями в отношении глобальной оценки терапевтического ответа, а также таких показателей, как боль при надавливании, движении и т.д. Также больные чаще отмечали охлаждающий эффект геля с кетопрофеном.

Противовоспалительная и анальгетическая активность кетопрофена была продемонстрирована на людях и животных моделях. Основной механизм действия – ингибиция простагландинового синтеза и тромбоцитарной циклооксигеназы, что приводит к снижению продукции тромбоксана-2. Ряд исследований показал значительно большую потенцию кетопрофена ингибировать простагландиновый синтез по сравнению с индометацином, напроксеном, ибупрофеном и ацетилсалициловой кислотой. При этом кетопрофен, представляя из себя пропионовую кислоту, обладает способностью в большей степени концентрироваться в очаге воспаления, нежели в здоровых тканях. Описаны и другие эффекты, а именно стабилизация лизосомальных мембран и ингибиция брадикининовой активности.

Гель считается одной из наиболее удачных форм для локальной противовоспалительной терапии. Наличие спиртового компонента обеспечивает быстрое всасывание лекарственного средства и прохождение максимального количества наносимого препарата через кожный барьер. Кроме того, в состав Фастум®геля входят вещества, которые обеспечивают проведение действующего вещества через дерму и подлежащие ткани. А такой компонент, как диэтаноламин, позволяет достигать рН 5,2, приближающийся к таковому в коже. И, наконец, масло лаванды и масло Нероли обеспечивают косметический эффект.

Напомним, что количество наносимого препарата зависит от величины сустава: на область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску геля длиной от 5 до 10 см.

Интересным вопросом является системное действие локально наносимых НПВП. С одной стороны, было показано, что такая форма позволяет снизить количество принимаемых НПВП. С другой стороны, 50-150 мг кетопрофена, наносимые локально, через 5-8 ч определяются в плазме в очень низкой концентрации – 0,08-0,15 мг/л. В опубликованных результатах клинических испытаний мы не встретили данных о развитии гепатотоксичности или нефропатии, хотя имеются единичные сообщения о развитии тошноты, гастралгии, диареи.

О факте преимущественного накопления кетопрофена в тканях сустава сообщали R. Ballerini и соавт., которые изучали его трансдермальный пассаж и распределение при локальном нанесении на область коленного сустава. Так, концентрация кетопрофена в тканях сустава была в сотни раз больше, чем в плазме: 4,7±3,87 мкг/г – во внутрисуставной жировой ткани, 2,35±2,41 мкг/г – в суставной капсуле, 1,31±0,89 мкг/г – в синовиальной жидкости и всего лишь 0,0182 мкг/мл – в плазме, что и обеспечивает терапевтический эффект без развития нежелательных явлений даже при длительной терапии. Аналогичные данные были получены C. Rolf, который сравнивал таблетированную форму кетопрофена с локальной в виде пластыря. Объектом исследования явились 100 больных, подвергшихся артроскопии. Максимальная концентрация кетопрофена в различных структурах сустава и плазме после локального и орального применения существенно отличалась. При локальном применении максимальная концентрация была выше в хряще и мениске, а при оральном применении – в синовиальной жидкости, синовии и плазме. Необходимо подчеркнуть, что эти данные говорят лишь о том, что кетопрофен проходит глубоко в ткани и может даже создавать там депо. Однако данные упомянутого исследования не полностью переносятся на обсуждаемый нами локальный гель, так как экспозиция препарата в виде пластыря больше. Кстати, авторы обсуждали факт накопления кетопрофена в хряще и мениске при длительной накожной экспозиции. Исследования in vitro показали отсутствие повреждающего эффекта кетопрофена на хрящ.

Заключение

Результаты современных исследований показали, что локальные формы НПВП имеют самостоятельное значение в лечении остеоартроза. Сравнительные исследования продемонстрировали преимущество геля, содержащего кетопрофен, по сравнению с другими НПВП. Доказано глубокое проникновение локальных форм кетопрофена в ткани сустава, при этом в сыворотке крови концентрация препарата крайне мала. При длительном применении геля при остеоартрозе возможно снижение дозы и даже полная отмена системно применяемых НПВП, что особенно важно для больных пожилого возраста. Длительное применение геля кетопрофена при остеоартрозе является безопасным для хряща. Формы для местного применения на основе кетопрофена являются эффективными, быстродействующими лекарственными средствами, способными помочь пациентам в преодолении боли и улучшении качества жизни.