CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Ефективність сартанів при асоційованих кардіологічних станах: місце Лозартану
І.П. Катеренчук, Л.А. Ткаченко
Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія», Полтава

Першим сартаном був саралазин, синтезований раніше, ніж інгібітори ангіотензинперетворюючого фактора (ІАПФ), однак він не набув широкого розповсюдження, оскільки вводився лише парентерально. Тривалість його дії була короткою, а ефекти іноді непередбачуваними.

Другим за чисельністю препаратом був лозартан, синтезований наприкінці 90-х років ХХ сторіччя. Він є імідазоловим, а не пептидним похідним і володіє високою вибірковістю до АТ1-рецепторів. У подальшому були створені інші непептидні блоктори рецепторів ангіотензину (БРА), названі сартанами.

Клас сартанів нараховує 7 препаратів, які представлені 4 підгрупами залежно від їх хімічної структури:

біфенілові похідні тетразолу: лозартан, ірбесартан, кандесартан;

небіфенілові похідні тетразолу: телмісартан;

небіфенілові нететразоли: епростан;

негетероциклічні сполуки: валсартан.

Лозартан і кандесартан є проліками і впливають через свої активні метаболіти. Інші сартани є активними формами.

Практично для них усіх доведений вплив на жорсткі кінцеві точки серцево-судинного континууму. Лозартан через 4 роки після реєстрації увійшов у Міжнародні консенсуси з лікуванню артеріальної гіпертензії (АГ), а пізніше і серцевої недостатності (СН).

Не викликає сумнівів і той факт, що окремі сартани мають свої особливості:

фармакокінетичні – біодоступність, розподіл, період напіввиведення;

фармакодинамічні – спорідненість до ангіотензинових рецепторів першого і другого типів, конкурентне зв`язування;

агонізм до PPAR-рецепторів, відповідальних за чутливість периферичних тканин до інсуліну;

урикозуричний ефект;

здатність пригнічувати симпатичну нервову систему.

На підставі результатів великих багатоцентрових досліджень можна стверджувати про наявність у всіх сартанів класових ефектів, головним з яких є стабільний і тривалий контроль артеріального тиску (АТ). Одночасно у великій кількості досліджень виявлено низку важливих органопротекторних ефектів – кардіопротекція (LIFE), нефропротекція (RENAL), нейропротекція (MOSES, ACCESS), покращення глікемічного контролю (LIFE, ALPINE).

У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства артеріальної гіпертензії з діагностики і лікування АГ (2007) відзначені ситуації, коли призначення сартанів є найбільш доцільним, серед них:

СН;

післяінфарктний період;

мікроальбумінурія;

протеїнурія;

діабетична нефропатія;

ниркова недостатність;

гіпертрофія лівого шлуночка;

пароксизмальна форма фібриляції передсердь;

метаболічний синдром;

непереносимість ІАПФ.

Абсолютними протипоказаннями до сартанів є вагітність, гіперкаліємія, двобічний стеноз ниркових артерій.

Артеріальна гіпертензія

В останні роки одержані переконливі дані, що сартани за клінічною ефективністю не поступаються іншим антигіпертензивним засобам різних фармакологічних груп.

У 2008 році був завершений метааналіз, у якому була проведена оцінка порівняльної ефективності ІАПФ і АРА ІІ у лікуванні АГ [1]. Провівши статистичний аналіз 61 дослідження, у тому числі 47 рандомізованих, автори дійшли висновку, що АРА ІІ, як і інгібітори АПФ, можуть знижувати АТ.

В іншому дослідженні проводили порівняльний аналіз АТ-залежних і АТ-незалежних ефектів препаратів, блокуючих ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС). Були зроблені висновки щодо одинакової частоти позитивного впливу на частоту коронарних подій ІАПФ та БРА ІІ.

Клінічні дослідження, в яких проводили порівняння впливу АРА ІІ та інших антигіпертензивних засобів на захворюваність і смертність при АГ, засвідчили, що сартани не лише не поступаються за антигіпертензивною ефективністю, але і в окремих випадках можуть ефективніше впливати на прогноз.

Так, зокрема, у дослідженні LIFE, в яке було включено понад 9000 пацієнтів з АГ і ЕКГ-ознаками гіпертрофії лівого шлуночка, протягом 5-річного спостереження зниження АТ під впливом лозартану було аналогічним зниженню АТ у групі пацієнтів, яким призначали атенолол. При цьому лозартан виявився на 13% більш ефективним щодо попередження серцево-судинних подій, на 25% ефективніше попереджував інсульти і в одинаковому з атенололом ступені попереджував розвиток інфаркту міокарда (ІМ). Одночасно лозартан порівняно з атенололом сприяв регресу гіпертрофії лівого шлуночка.

Хронічна серцева недостатність

Активація РААС є однією з ключових ланок у патогенезі СН, сприяючи розвитку ремоделювання серцево-судинної системи і прогресуванню захворювання.

Вперше можливість застосування сартанів у терапії хронічної серцевої недостатності (ХСН) була підтверджена у дослідженнях ELITE I ELITE-2. Терапія каптоприлом і лозартаном у хворих із СН однаково впливала на смертність у дослідженні ELITE-2 (10,4 і 11,7% відповідно) при спостереженні протягом 555 днів [2].

У той же час лозартан характеризувався кращою переносимістю порівняно з каптоприлом. У групі сартану через небажані явища змушені були припинити лікування 9,7% пацієнтів, а у групі ІАПФ – 14,7%. Подібні результати були отримані у дослідженні OPTIMAL, в яке були включені пацієнти з СН, що перенесли ІМ. Смертність у групі лозартану при спостереженні протягом 2,7 років склала 18% і достовірно не відрізнялась від такої у групі каптоприлу – 16% [3]. Аналогічні результати були отримані у дослідженні VALIANT. У пацієнтів з перенесеним ІМ, який ускладнився систолічною дисфункцією лівого шлуночка, СН, ані терапія валсартаном, ані терапія каптоприлом, ані комбінація двох препаратів на мали переваг щодо смертності та інших клінічних наслідків.

Таким чином, ІАПФ і сартани одинаково здатні покращувати прогноз у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка.

Фібриляція передсердь

При тривалому лікуванні пацієнтів з миготливою аритмією вибір стратегії контролю ритму не здійснює впливу на довготривалий прогноз, хоча і покращує якість життя пацієнтів, зменшуючи вираженість симптомів [4].

Антиаритмічна терапія досить часто погано переноситься пацієнтами, радіочастотні методи доступні обмеженому колу хворих, тому пошук безпечних фармакологічних засобів, здатних впливати на перебіг миготливої аритмії і прогноз пацієнтів, триває. У спектр вивчення нових медикаментозних засобів входять і сартани. Доведено підвищення тканинного рівня ангіотензинперетворюючого фермента і збільшення експересії рецепторів до ангіотензину у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Активація РААС залучена у прогресування ХСН і може сприяти виникненню фібриляції передсердь. Ангіотензин ІІ, викликаючи проліферацію фібробластів і знижуючи активність колагеназ, є потужним активатором процесів фіброзу міокарда. Блокада РААС під впливом АРА ІІ або ІАПФ приводить до сповільнення процесів фіброзу міокарда, зниження тиску у лівому передсерді, зменшення ектопічної активності передсердь [5].

Крім того, певну роль у профілактиці фібриляції передсердь може відігравати прямий безпосередній гемодинамічний ефект препаратів за рахунок зниження післянавантаження.

При аналізі рандомізованих досліджень одержані переконливі докази, що сартани здатні знижувати частоту появи нових нападів фібриляції передсердь порівняно з плацебо.

Крім зменшення ризику виникнення нових епізодів фібриляції передсердь, сартани здатні попереджувати появу рецидивів при пароксизмальній формі захворювання. Сартани та ІАПФ можуть володіти безпосереднім антиаритмічним ефектом, оскільки ангіотензин ІІ здатний брати участь у процесах електричного ремоделювання передсердь навіть за відсутності СН.

І хоча багато вже з`ясовано, однак для оцінки переваг одного класу над іншим у профілактиці розвитку порушень ритму, а також ролі засобів, що впливають на РААС, у лікуванні фібриляції передсердь необхідним є проведення подальших досліджень.

Нефропротекторна дія

Зменшення ступеня протеїнурії асоціюється із сповільненням прогресування хронічної хвороби нирок. Накопичено достатньо даних, які свідчать про те, що сартани і ІАПФ здатні позитивно впливати на функціональний стан нирок.

У дослідженні RENAL нефропротекторний ефект лозартану не залежав від рівня АТ. У дослідженні IRMA-2 у хворих на АГ і цукровий діабет типу 2 зареєстровано значне зниження частоти мікроальбумінурії, незалежного фактора ризику серцево-судинних захворювань. Зниження ризику прогресування діабетичної нефропатії проявлялось незалежно від антигіпертензивного ефекту препарату.

В іншому дослідженні, де було проаналізовано 59 досліджень (6181 пацієнт), присвячених порівнянню нефропротекторного потенціалу ІАПФ, сартанів та антагоністів кальцію в осіб з хронічними захворюваннями нирок, автори дійшли висновку, що АРА ІІ і ІАПФ були однаково ефективними у зниженні протеїнурії, а при порівнянні з антагоністами кальцію перевага була на боці АРА [6].

Сартани зменшували протеїнурію незалежно від ступеня її вираженості і причини розвитку.

Останнім часом на українському фармацевтичному ринку з`явився лозартан вітчизняного виробництва (Лозартин, фармацевтична компанія «Здоров`я», м. Харків), діючою речовиною якого є лозартан калію. Препарат випускається у таблетках у дозі 12,5, 25 і 50 мг.

Проведені нами попередні дослідження засвідчили високу ефективність лозартану вітчизняного виробництва. У проведених нами дослідженнях препарат у дозі 50 мг був ефективним у пацієнтів з АГ, поєднаною з ішемічною хворобою серця, метаболічним синдромом, цукровим діабетом.

Висновок

На сучасному рівні пізнання ефективності сартанів, як антигіпертензивних засобів, є безсумнівним. Абсолютно обгрунтованим є розширення показань до призначення АРА ІІ, які вийшли за межі антигіпертензивних засобів і довели свою ефективність значно покращувати прогноз пацієнтів, впливаючи на всі ланки серцево-судинного та ниркового континууму. Існує гіпотеза про користь призначення сартанів пацієнтам з систолічною СН, які перенесли ІМ, а призначення пацієнтам з порушенням діастолічної функції сприятиме зворотному розвитку ремоделювання, відновленню процесів релаксації міокарда, тим самим зменшуючи ступінь вираженості СН. Здатність сартанів впливати на процеси електричного ремоделювання передсердь дозволяє рекомендувати сартани особам з пароксизмальною формою фібриляції передсердь.

Сартани володіють нефропротекторною дією в осіб з діабетичною нефропатією і хронічною хворобою нирок, при цьому ефект не залежить від ступеня зниження АТ.

Потреба у призначенні комбінованої терапії наявна у двох третин пацієнтів з АГ, що спонукає до пошуку ефективних і безпечних комбінованих форм. Однією з комбінацій, якій надається перевага, є призначення АРА ІІ з гідрохлортіазидом. У дослідженні INCLUSIVE застосування сартану (ірбесартану) з гідрохлортіазидом дозволило досягти цільового рівня АТ у 69% пацієнтів, у яких монотерапія була неефективною. Найдоцільніше розпочинати лікування у дебюті захворювання, що дозволяє не лише підвищити ефективність і досягти цільового рівня АТ, але й уникати побічних реакцій.

Література

1. Matchar D.B., Mc Crory D.C., Orlando R.A. e.a. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann.Int.Med.– 2008. – V.148. – P.16-29.

2. Pitt B., Poole-Wilson P.A., Segl R. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic Heart failure: randomized trial – the Lozartan Hearth Failure Survival Study ELITE II. Lancet.– 2000. – V.355. – P.1582-1587.

3. Dickstein K., Kjeckshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and mortality high-risk patients after acute myocardial infarction: the optimal randomized trial. Lancet.–2002. –V. 360. – P. 752-760.

4. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. e.a. A comparison of rate control and hythm control in patients with atrial fibrillation. N.Engl. J.Med.–2002.– V. 347.–Р. 1834-1840.

5. Goette A., Arndt M., Rocken C. e.a. Regulation of angiotensin II receptor subtypes durig atrial fibrillation in humans. Circulation.–2000. – V.101.– P.2678-2681.

6. Kunz R., Friedricy C., Wolbers M. e.a. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin-anhiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann.Int.Med. – 2008. – V.148.– P. 30-48.



Лозартин

Лозартин