CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Влияние комбинированного препарата МикардисПлюс на состояние органов-мишеней у пациентов с артериальной гипертензией
Т.А. Лозовая, к.м.н., В.П. Железный, О.С. Сасюк Сумская городская клиническая больница №1

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и European Heart Network (2008 г.), артериальная гипертензия (АГ) занимает ведущие позиции в структуре сердечно-сосудистой патологии [1].

Высокая распространенность АГ, которая составляет около 60% взрослой популяции, весомый вклад этой патологии в развитие практически 50% случаев ишемической болезни сердца, 75% случаев всех инсультов и увеличение риска развития сердечной недостаточности (СН) в 2-3 раза, позволяет рассматривать АГ как серьезную проблему с медицинской, эпидемиологической и социальной точек зрения [2].

Стратегия лечения АГ подразумевает комплексный подход, включающий модификацию факторов риска и изменение образа жизни, жесткий контроль артериального давления (АД) в пределах целевых значений, предупреждение и редукцию поражений органов-мишеней [3].

Одно из центральных мест в патогенезе АГ, прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний и связанных с ними осложнений занимает активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Ключевой гормон РААС – ангиотензин II – играет важную самостоятельную роль в процессе сердечно-сосудистого ремоделирования, развитии эндотелиальной дисфункции, атеросклероза и поражения органов-мишеней [4].

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является одним из наиболее значимых факторов риска внезапной смерти, инфаркта миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточности [5]. Эффекты ангиотензина II в процессах формирования ГЛЖ и его дисфункции заключаются как в количественном увеличении массы миокарда, так и в качественных изменениях в кардиомиоцитах: накоплении внеклеточного коллагенового матрикса, повышении экспрессии генов фетального типа, активации фетального типа обмена веществ, что приводит к снижению релаксационной и сократительной функций сердца [6].

АГ является одной из ведущих причин развития нефропатии и хронической почечной недостаточности. Признаками почечной дисфункции при АГ являются микроальбуминурия, протеинурия и снижение скорости клубочковой фильтрации. Ключевую роль в механизмах поражения почек при АГ играет гиперактивация РААС, которая приводит к поражению почечных клубочков и постепенному развитию гломерулосклероза. Нефропатия существенно ограничивает возможность контроля АГ и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений [7].

В последнее время большое значение придается возможности снижения сердечно-сосудистого риска с помощью препаратов, мишенью которых является РААС. Блокада эффектов ангиотензина II на уровне рецепторов независимо от пути его синтеза сопровождается эффективным контролем АД и дополнительным (АД-независимым) органопротекторным влиянием, что позволяет существенно влиять на риск кардиоваскулярных событий.

Сочетание АГ с поражением почек и наличием ГЛЖ позволяет стратифицировать таких пациентов в группу высокого риска и подразумевает использование комбинированной терапии [8]. В связи с этим актуальным становится вопрос о регулярном приеме препаратов, быстроте достижения целевого уровня АД, сложности схемы приема и наличии побочных эффектов терапии.

С этих позиций логически обоснованной является фиксированная комбинация блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) телмисартана и тиазидного диуретика гидрохлортиазида, которая представлена препаратом МикардисПлюс.

Цель исследования: оценить влияние антигипертензивной терапии комбинированным препаратом МикардисПлюс (телмисартан 80 мг и гидрохлортиазид 12,5 мг, “Boehringer Ingelheim”, Германия) на суточный профиль АД и состояние органов-мишеней у больных с АГ.

Материал и методы

Обследовано 34 больных с АГ: 19 мужчин и 15 женщин в возрасте 54±5,5 лет со средней продолжительностью гипертензии 9,4±3 лет. Диагноз АГ устанавливали на основании клинического и лабораторно-инструментального исследований в соответствии с Рекомендациями Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2007 г.) [9].

В исследование не включались пациенты, имеющие вторичные формы АГ, острое нарушение мозгового кровообращения, ИМ в предшествующие 6 месяцев, стенокардию, выраженные нарушения функции печени и почек (уровень креатинина сыворотки крови 200 мкмоль/л и более, повышение содержания аспартат- и аланинаминотрансфераз в 3 раза выше нормы).

Всем больным перед назначением терапии и через 6 месяцев наблюдения проводили суточное мониторирование АД (СМАД) в реальных жизненных условиях с использованием амбулаторной системы мониторирования АД «Meditech», Венгрия. Исследование суточного профиля АД начиналось с 9-10 ч с интервалами измерения 15мин в период активности и 30 мин в пассивный период. В процессе мониторинга рассчитывался ряд параметров: средние значения систолического и диастолического АД (САД, ДАД) за день, ночь и в течение суток, индекс времени (ИВ) – показатель «нагрузки давлением», отображающий процент времени, в течение которого величины АД превышали критический уровень 140/90 мм рт.ст.

Показатель, характеризующий величину утреннего подъема (ВУП) для САД и ДАД, определяли с 4 до 10 ч утра по формуле:

ВУП (мм рт.ст.) = АД max– АД min,

где АД max и АД min – максимальная и минимальная величины АД в период времени с 4.00 до 10.00 утра.

Суточный ритм оценивали по степени ночного снижения АД, рассчитывая суточный индекс (СИ) по формуле:

СИ = (АД (день) – АД (ночь)) / АД (ночь) ґ 100%.

На основании СИ определяли суточные профили АД: с нормальной степенью ночного снижения АД – dipper (СИ 10-20%), с недостаточным ночным снижением АД – non-dipper (СИ < 10%), с чрезмерным снижением АД ночью – over-dipper (СИ > 20%), с устойчивым повышением ночного АД – night-peaker (СИ < 0%). Суточные ритмы определяли отдельно для САД и ДАД [10].

Эхокардиоскопия проводилась на аппарате «Sigma 1500 imagik» фирмы «Cotron» в В та М-режимах. Исследовали следующие параметры: конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размеры (КСР), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). По методике Simpson вычисляли конечный систолический (КСО), конечный диастолический (КДО) объемы и фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).

Всем пациентам проводилось биохимическое исследование крови с определением уровня креатинина. Функция почек оценивалась по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которую рассчитывали по формуле Cockroft-Gault [9]:

СКФ = 140 – Возраст (лет) ґ Масса тела (кг) ґ 0,85 (для женщин) /(0,81 ґ креатинин сыворотки (мкмоль/л))

После 3-7 дней периода отмены предшествующих антигипертензивных препаратов всем пациентам был назначен комбинированный препарат МикардисПлюс 1 раз в день с 8 до 9 ч утра. Если в течение 4 недель не было достигнуто целевых значений АД, доза увеличивалась до 1,5 таблетки в сутки.

Эффективность и безопасность терапии оценивали через 6 месяцев наблюдения. Критерием эффективности антигипертензивной терапии считали достижение целевых значений АД по данным СМАД для дневного периода менее 140/90 мм рт.ст. и для ночного – менее 125/75 мм рт.ст., кроме того, учитывали возможность снижения среднесуточного АД на 10% для САД и на 5% для ДАД от исходных значений.

Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики с использованием параметрического и непараметрического анализа. Для оценки динамики показателей в процессе лечения использовали парный непараметрический анализ по Вилкоксону. Данные представлены в виде M ± m, различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

При первичном клиническом обследовании оказалось, что I степень АГ имела место у 5 больных, II – у 25 и III – у 4 человек.

При анализе данных двухмерной ЭХО-КС у 33 пациентов была выявлена ГЛЖ за счет увеличения толщины стенок, что составляло: МЖП – 1,29±0,08 см, ЗСЛЖ – 1,27±0,09 см, КСР – 3,4±0,2 см, КДР – 5,0 ±0,3 см, КСО – 49,6±1,86 мл, КДО – 126,6± 2,61 мл. ФВ ЛЖ в общей группе к началу терапии была в пределах 59,5±0,53%.

В 27 случаях регистрировалась преходящая или персистирующая протеинурия, в 82% – повышение уровня креатинина сыворотки крови (164,3±9,8 мкмоль/л), у 5 пациентов был диагностирован сахарный диабет (СД) типа 2.

Основным методом, позволяющим оценить функцию почек у пациентов с АГ, является определение СКФ. На момент начала терапии средние значения СКФ в группе составляли 62,2±4,6 мл/мин, что соответствовало наличию хронического заболевания почек 2 стадии с умеренным снижением СКФ – согласно Рекомендациям Украинской ассоциации кардиологов (2008) [11].

Исходные данные СМАД продемонстрировали повышение всех показателей, характеризующих гипертензивный фон: увеличение средних значений САД и ДАД за сутки, день и ночь, ИВ и ВУП, что представлено в табл. 1. Анализ индивидуальных значений СИ показал, что профиль dipper был выявлен у 22 пациентов, недостаточная степень снижения ночного АД (САД и ДАД) (non-dipper) регистрировалась у 9 обследованных, а повышение АД ночью (night-peaker) – у 3 больных.



Таблица 1. Динамика показателей СМАД в процессе лечения препаратом МикардисПлюс у больных с АГ

Таблица 1. Динамика показателей СМАД в процессе лечения препаратом МикардисПлюс у больных с АГ



Согласно литературным данным, патологические суточные ритмы АД ассоциируются со значительным поражением органов-мишеней и сопутствующими заболеваниями, что нашло отображение и в нашем исследовании [12]. Так, у всех 14 больных с анормальным суточным профилем была выявлена ГЛЖ, протеинурия и повышение уровня креатинина сыворотки крови, у 2 из 5 пациентов с СД был зарегистрирован профиль АГ non-dipper и у 3 – night-peaker.

В связи с малым числом наблюдений оценка показателей СКФ проводилась отдельно для пациентов с профилем dipper и для общей группы больных с отсутствием или недостаточным снижением АД ночью (non-dipper и night-peaker). При анализе индивидуальных показателей СКФ пациентов с профилем dipper регистрировались более высокие значения СКФ – 71,3±3,7 мл/мин по сравнению с группой патологических профилей – 54,2±2,4 мл/мин.

Под влиянием комбинированной терапии препаратом МикардисПлюс улучшилось самочувствие всех обследованных. Средняя суточная доза телмисартана в конце исследования составила 100 мг . Пациенты принимали препарат постоянно и каких-либо побочных реакций не отмечали. Достижение целевых цифр АД (менее 140/90 мм рт.ст.) было отмечено у 27 больных (79%), снижение САД более чем на 10% и ДАД более чем на 5% – у 5 обследованных. Недостаточное снижение АД было выявлено у 2 пациентов (5,8%). Таким образом, положительный результат антигипертензивной терапии имел место у 94,2% больных после 6 месяцев лечения препаратом МикардисПлюс.

При анализе данных СМАД по истечению периода наблюдения отмечалось достоверное снижение средних значений АД за сутки, день и ночь, что для САД составляло, соответственно, – на 17,9, 18,5 и 18,1% (p<0,05). Средние значения ДАД в процессе лечения достоверно уменьшались за сутки на 22,7% (p<0,05), днем – на 16,4% (p<0,05) и, что особенно примечательно, отмечалась значимая позитивная динамика ночью – на 29,4% (p<0,05). Показатель «нагрузки давлением» на фоне продолжительной терапии препаратом МикардисПлюс уменьшился более чем в 3 раза (p<0,01) за все периоды мониторирования (день, ночь, сутки).

Как известно из литературных данных, повышение АД в ранние утренние часы является значимым фактором риска развития инсультов, инфарктов и внезапной смерти [13].

Под влиянием проведенной терапии препаратом МикардисПлюс наблюдалось значительное снижение величины утреннего подъема для САД на 57,9% (p<0,05) и для ДАД на 93% (p<0,05), что является весомым положительным моментом в оценке антигипертензивной терапии.

Показатель СИ АД в целом по группе увеличился для САД с 9,4±3,1 до 13,9±2,1% (p<0,05), для ДАД – с 11,2±3,7 до 16,7±3,4% (p<0,05). Индивидуальный анализ суточного профиля АД показал, что в динамике лечения у пациентов с ритмом dipper происходило равномерное снижение АД в течение суток с сохранением нормальных значений СИ. У 3 night-peakers произошло увеличение СИ АД (до 5-8%), что позволило перевести их в группу non-dippers. У 2 non-dippers показатель СИ также претерпел положительную динамику с 3-4 до 8-9%, что, однако, не достигло значений нормальной суточной вариабельности АД. Увеличение СИ более 10% нормализовало суточный профиль АД у 7 non-dippers и позволило перевести этих больных в группу dipper. Таким образом, результаты нашего фармакологического теста показали, что терапия комбинацией телмисартана и гидрохлортиазида оказывает нормализующее влияние на показатель суточного профиля АД, что согласуется с исследованиями, демонстрирующими преимущества телмисартана в сравнении с другими антигипертензивными средствами в более эффективном контроле АД в ночное время и ранние утренние часы [14, 15].

Под влиянием проведенной терапии был зафиксирован ряд изменений структурно-функциональных показателей сердца (табл. 2). Так, через 6 месяцев толщина МЖП уменьшилась на 9,3% (p<0,05), ЗСЛЖ – на 8,5% (p<0,05), КСР – на 6,2% (p<0,05), КСО – на 16,1% (p<0,05). КДР и КДО изменились менее значимо и составили 1,9 и 2,6%. В целом в группе в результате уменьшения степени гипертрофии произошло улучшение сократительной функции миокарда ЛЖ, что проявилось увеличением ФВ на 8,1% (p<0,05).



Таблица 2. Изменение структурно-функциональных показателей сердца

Таблица 2. Изменение структурно-функциональных показателей сердца



В конце периода наблюдения у обследованных пациентов было определено достоверное снижение уровня креатинина в сыворотке крови 103,4±4,2 мкмоль/л (p<0,05) и отсутствие протеинурии. Наряду с улучшением лабораторных показателей в общей группе обследованных больных было зарегистрировано значимое увеличение клиренса креатинина до 96,2±6,3 мл/мин (p<0,05), что свидетельствует о положительном влиянии терапии препаратом МикардисПлюс на показатели функции почек. Полученные результаты перекликаются с данными многочисленных рандомизированных исследований, в которых телмисартан продемонстрировал способность к замедлению прогрессирования поражения почек, уменьшению микро- и макропротеинурии у пациентов с АГ, а также свои преимущества перед гидрохлортиазидом в уменьшении экскреции альбумина при изолированной систолической АГ [16]. В исследовании DETAIL были установлены сопоставимые эффекты телмисартана и эналаприла по способности редуцировать проявления нефропатии у пациентов с АГ и СД типа 2 и снижению кардиоваскулярной смертности. При сравнении результатов клинических испытаний нефропротекторных свойств среди препаратов класса БРА – лосартана (RENAAL), ирбесартана (IRMA-2, IDNT) и телмисартана (DETAIL) было показано, что телмисартан оказался более эффективным в способности замедлять падение СКФ при длительной терапии [17].

Таким образом, было установлено, что антигипертензивная терапия препаратом МикардисПлюс оказывает стабильный стойкий гипотензивный эффект, который заключается в достижении уменьшенной нагрузки давлением и оптимизации суточного ритма АД. Результаты нашего исследования еще раз подтвердили, что снижение АД до целевых значений и позитивная динамика суточного профиля АД играют важную роль в органопротекции, что проявляется уменьшением степени ГЛЖ и выраженным нефропротекторным эффектом.

Выводы

Антигипертензивная терапия препаратом МикардисПлюс (телмисартан 80 мг и гидрохлортиазид 12,5 мг, “Boehringer Ingelheim”, Германия) обеспечивает стабильный и продолжительный гипотензивный эффект в течение суток.

Гипотензивная эффективность препарата МикардисПлюс сопровождается положительным влиянием на нормализацию суточного профиля АД у пациентов с АГ высокого риска.

Антигипертензивный эффект терапии сопровождается редукцией ГЛЖ и улучшением диастолической функции ЛЖ, что указывает на выраженные органопротекторные свойства фиксированной комбинации.

У пациентов с нефропатией на фоне АГ лечение препаратом МикардисПлюс наряду с контролем АД способствует уменьшению протеинурии и улучшению показателей фильтрационной функции почек.

Лечение препаратом МикардисПлюс характеризуется высокой приверженностью пациентов, хорошей переносимостью препарата, удобством в применении и отсутствием серьезных побочных эффектов при длительном приеме, что позволяет рекомендовать его для лечения больных АГ с поражениями органов-мишеней высокого риска.

Список литературы находится
в редакции



Микардис

Микардис