CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Клиническая картина, диагностика и лечение неспецифического аортоартериита у детей
Г.А. Лыскина, Е.В. Успенская

Кафедра детских болезней ММА им. И.М. Сеченова



Сеспецифический аортоартериит (НАА; синонимы: неспецифический аортоартериит, артериит Такаясу, болезнь отсутствия пульса, артериит молодых женщин, облитерирующий брахиоцефальный артериит, первичный артериит дуги аорты, синдром дуги аорты) относится к группе системных васкулитов. Характеризуется НАА неспецифическим продуктивным воспалением стенок аорты, ее ветвей с облитерацией их устий, а также крупных артерий мышечного типа. Клинически НАА проявляется асимметрией артериального давления, ослаблением или отсутствием пульса и уменьшением кровотока в стенозированных артериях, чаще верхней половины туловища и головы. Патологический процесс более выражен в дуге аорты и отходящих от нее сосудах, но он имеет системный характер и может охватывать нисходящую часть аорты и отходящие от нее крупные артерии. НАА следует отличать от проявляющихся сходно с ним аортоартериитов специфической этиологии (туберкулез, сифилис), которые рассматриваются в рамках основного заболевания.



В литературе чаще обсуждают вопросы НАА, касающиеся взрослых больных, в то время как заболевание нередко дебютирует в детском возрасте и в этом случае протекает остро или подостро, что диктует показания к обязательному использованию в лечении глюкокортикоидов, цитостатиков, длительному наблюдению больных (по показанию – совместно с сосудистым хирургом). Настоящее сообщение основано на анализе данных литературы и клинических наблюдений за 48 больными в возрасте 1 года до 18 лет, которые лечились в отделении системных заболеваний соединительной ткани клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова.





Классификация НАА



Наиболее распространенной является классификация, предложенная в 1967 г. A. Ueno и соавт., модифицированная в 1977 г. Lupi-Herrera и соавт. В основе данной классификации – разделение НАА по локализации поражения на 4 типа:



• I тип – изменения дуги аорты и отходящих от нее артерий;



• II тип – поражение грудного и/или брюшного отделов аорты и их ветвей;



• III тип – патологический процесс в дуге аорты и/или ее ветвях сочетается с изменениями в грудном или брюшном отделах аорты;



• IV тип – поражение основного ствола легочной артерии или ее ветви в сочетании (или без него) с любым из первых трех вариантов.





Эпидемиология



Болезнь встречается во всех странах мира, чаще наблюдается в странах Азии. Считается, что НАА является вторым по частоте заболеванием, поражающим артериальную систему человека, с колебанием заболеваемости от 1,2 до 6,3 случая на 1 000 000 населения. НАА болеют преимущественно женщины в возрасте от 11 до 30 лет. Помимо того что мужчины болеют реже, у них, как правило, определяется значительно меньшая, чем у женщин, распространенность патологического процесса.



Эпидемиологические особенности НАА в детском возрасте до настоящего времени изучены недостаточно. Девочки чаще заболевают в подростковом возрасте. Возможно, это связано с возрастающей активностью половых гормонов, так как установлено, что эстрадиол и прогестерон (в отличие от тестостерона) усиливают прилипание лейкоцитов к эндотелию сосудов в присутствии ФНО-a. Соотношение между мальчиками и девочками в возрасте старше 7 лет сходно с половым соотношением у взрослых и составляет 1:7,5. В более раннем возрасте, когда концентрация половых гормонов в организме еще низкая, девочки и мальчики болеют одинаково часто (соотношение 1:1,5). По нашим данным, у большинства (70%) больных заболевание началось в возрасте старше 8 лет. До 7 лет частота заболевания мальчиков и девочек существенно не различалась. В возрастной группе от 13 до 17 лет девочки болели в 9 раз чаще, чем мальчики.





Этиология



Этиология заболевания не установлена. Среди возможных причин обсуждают роль инфекции (в частности, туберкулеза), вирусов, лекарственной и сывороточной непереносимости. По нашим данным, довольно большая группа детей имели очаги персистирующей инфекции. В 35% случаев выявляли тубинфицированность, в 55% случаев – хроническую стрептококковую инфекцию в виде частых ангин, хронического тонзиллита, выявления повышенных титров антистрептококковых антител.



Имеются сведения о генетической предрасположенности к НАА, что иллюстрируется развитием болезни у однояйцевых близнецов и связью с HLA Bw52, Dw12, DR2 и DQw (в японской популяции).





Патогенез и патоморфологическая характеристика



Основным патогенетическим механизмом развития НАА является иммунное воспаление, начинающееся с vasa vasorum, в эндотелии которых находится триггерный антиген, запускающий иммунные реакции. Предполагают, что циркулирующие иммунные комплексы осаждаются в сосудистой стенке, ингибируют естественные антикоагулянтные системы, что приводит к повреждению сосудистой стенки и локальному тромбообразованию. Кроме того, у 1/4 больных НАА выявляется повышение титров антител к фосфолипидам, нередко ассоциирующегося с окклюзионным характером поражения сосудов и развитием артериальной гипертензии. Особое значение в патогенезе заболевания придают нарушениям клеточного иммунитета, что подтверждается и фактами развития НАА при иммунодефицитных состояниях. Исследования показали, что образование иммунных комплексов происходит на фоне дефицита Т-клеточного звена в ответ на хроническую инфекцию.



Морфологически НАА представляет собой сегментарный хронический продуктивный процесс в стенке аорты и ее крупных ветвях, начинающийся с воспалительной инфильтрации адвентиции и медии. В среднем слое наблюдается картина продуктивного воспаления, гладкие мышцы и эластические волокна подвергаются деструкции. Вокруг сосуда возникает выраженный перипроцесс за счет утолщения адвентиции и спайки ее с окружающими тканями. Интима поражается вторично, в ней наблюдается реактивное утолщение, что влечет резкое сужение или полное закрытие устья и просвета пораженных артерий, на поверхности интимы часто наблюдается отложение фибрина, могут развиться осложнения в виде распространенного пристеночного, нередко обтурационного тромбоза. Медия атрофируется и сдавливается широкой фиброзной интимой и муфтой утолщенной адвентиции.



По сути НАА – облитерирующий панартериит преимущественно в устьях сосудов, отходящих от аорты. Воспаление в одном участке стенки сосуда нередко сочетается со склеротическими изменениями в другом. Каждый участок повреждения сосуда при НА имеет комбинированную гистологическую картину с преимущественным преобладанием одной из стадий (гранулематозно-воспалительная, диффузно-пролиферативная, фиброзная) воспалительного процесса. Внутриорганные артерии не поражаются. Коллатерали хорошо функционируют. В поздней стадии могут появиться вторичные атеросклеротические изменения: облитерация, фиброз и кальциноз магистральных артерий.





Клиническая картина НАА



Существует 4 вида сосудистого поражения при артериите Такаясу: стеноз, окклюзия, дилатация, аневризма. Наиболее часто симпмтомы появляются в стадии стеноза и окклюзии артериальных сосудов. Клиническая картина НАА представлена разнообразной симптоматикой, связанной в основном с нарушением кровоснабжения разных органов и систем, а также общевоспалительными проявлениями.



Начало НАА у подавляющего большинства заболевших детей острое (40%) или подострое (56%) и крайне редко – хроническое, которое характернее для взрослых больных. Мы наблюдали только 2 таких случая, когда заболевание выявилось на фоне кажущегося здоровья: когда при профилактическом обследовании в школе зафиксировано повышенное артериальное давление (АД). При дальнейшем обследовании установлена распространенная форма НАА с артериальной гипертензией и отсутствием пульса.



При остром начале у заболевших наблюдаются эпизоды высокой лихорадки с ознобами, боль в пораженных сосудах, головная боль иногда с эпизодами потери сознания, иногда полиморфная сыпь, СОЭ >50 мм/ч.



При подостром начале у больных наблюдаются субфебрилитет, резкое снижение массы тела, перемежающаяся хромота, усталость; снижение памяти, работоспособности, головокружение; СОЭ 30–40 мм/ч.



В целом клиническая картина НАА варьирует в зависимости от локализации и распространения патологического процесса. У детей, особенно младшего возраста, болезнь отличается более острым и агрессивным течением, чем у взрослых. Клиническая картина характеризуется преобладанием общевоспалительных проявлений, таких как длительная фебрильная лихорадка, миалгии, артралгии, возможны кожные изменения в виде узловатой эритемы, эритемы на лице по типу «бабочки», геморрагической и полиморфной сыпи. Патогномоничным признаком НАА в острой фазе является боль в проекции пораженного сосуда (сонных артерий, брюшной аорты, др.), не встречающаяся ни при каком другом заболевании. Боль в области сосудов шеи получила название «каротодиния», возможна ее иррадиация в нижнюю челюсть и область сосцевидного отростка. При возникновении стойких болей жгучего характера в межлопаточной области (при отсутствии других причин) говорят о торакальной аорталгии, в животе – абдоминальной аорталгии.



У детей изменения в сосудах чаще носят системный характер (III вариант) с симптомами поражения отходящих от грудной и брюшной аорты магистральных артерий. Редко встречается изолированный стеноз или окклюзия только одной крупной артерии – подключичной, сонной, почечной или других. Такие варианты распознаются по характерным проявлениям ишемии соответствующих тканей и другим признакам сосудистого стеноза, в частности по ослаблению (исчезновению) пульса, сосудистым шумам.



Для течения этого заболевания характерна смена двух фаз – острой (активной) и хронической (ремиссии).



Выделяют следующие синдромы, характерные для активного периода НАА:



• общевоспалительный (32–77%);



• кардиоваскулярный (40,6–90,8%);



• синдром недостаточности периферического кровообращения (70–77,3%);



• цереброваскулярный (21,5–54,5%);



• артериальной гипертензии (36,4–55,0%);



• абдоминальный (9,0–40,9%);



• легочный (36,3%).



Проведенный нами анализ клинико-лабораторных проявлений НАА у детей в дебюте показал, что общевоспалительный синдром встречался у подавляющего большинства больных. Он характеризуется слабостью, утомляемостью, длительной лихорадкой (эпизодами или в остро начинающихся случаях – постоянной), быстрой значительной потерей массы тела за короткий срок. Лабораторные показатели активного периода характеризовались стойким значительным повышением СОЭ (40-70 м/ч) у всех пациентов, увеличение С-реактивного белка (СРБ). В 75% наблюдений определялась умеренная гипохромная анемия, в 50% случаев – умеренный лейкоцитоз.



Синдром недостаточности периферического кровотока, характерный для этого заболевания, проявляется болями и чувством онемения разных участков тела (чаще пальцев), артралгией, усталостью и чувством дискомфорта при длительном напряжении конечностей. Больные жалуются на повышенную слабость в конечностях, головные боли, головокружение. При облитерации подвздошных артерий наблюдаются боли в ногах и перемежающаяся хромота. При осмотре часто определяются шум над подключичными и сонными артериями. Основной симптом (среди наших пациентов выявлены в 46% случаев) – ослабление или отсутствие пульса на одной или обеих руках, реже – на сонных, подключичных артериях. При поражении периферических артерий разница систолического АД между левой и правой конечностями составляет более 10 мм рт. ст. Возможно отсутствие физиологической разницы АД на руках и ногах (в норме АД на ногах на 20 мм рт. ст. выше, чем на руках). Признаки нарушения кровообращения в зоне пораженных сосудов нарастают постепенно. Синдром асимметрии или отсутствия пульса появляется в среднем через 18,1±2,6 мес (с колебаниями от 1 года до 5 лет от начала болезни).



Цереброваскулярный синдром развивается при поражении сонных артерий. У больных отмечаются головокружения, обмороки, снижение зрения, изменения глазного дна. При офтальмоскопии обнаруживают изменение сосудов глазного дна (сужение, образование артериовенозных анастомозов и др.). У 4 наших пациентов развился судорожный синдром, у 6 отмечена потеря сознания. У 5 больных в дебюте заболевания определялось ухудшение зрения.



При наличии кардиоваскулярного синдрома наблюдаются боли по ходу сосудов, над суженными, но проходимыми артериями выслушиваются шумы (над аортой и крупными сосудами). В случае поражения венечных артерий может наблюдаться болевой синдром, но чаще больные не предъявляют типичных жалоб на боль в области сердца. Поражение восходящего отдела аорты – уплотнение, дилатация, иногда формирование аневризмы, может привести к аортальной недостаточности. В патологический процесс могут вовлекаться коронарные артерии с соответствующей симптоматикой. Повышение АД сочетается преимущественно с поражением почечных артерий.



Артериальная гипертензия Основная причина повышения АД у больных НАА–стенозирование устья почечной артерии и более редкое развитие окклюзии сосуда на его протяжении. С одинаковой частотой наблюдается одностороннее и двустороннее сужение почечных артерий, сочетающееся с изменением брюшного отдела аорты. В 15–20% случаев (в Японии в 40%) НАА расценивается как причина реноваскулярной гипертензии. Реноваскулярная гипертензия при НАА существенно не отличается от артериальной гипертензии при сужении почечных артерий другой этиологии (атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия), является ангиотензинзависимой и объясняется ишемией почечной паренхимы с последующим повышением секреции ренина и альдостерона.



Абдоминальный синдром наблюдается при поражении брюшной части аорты и отходящих от нее магистральных артерий–почечных, брыжеечных, подвздошных и др. Клинически характеризуется как общими признаками НАА (систолический шум в области проекции пораженного сосуда, наличие сети коллатералей), так и особенностями, свойственными поражению каждой из них. Поражение брюшной аорты с почечными сосудами является одной из причин симптоматической (реноваскулярной) артериальной гипертензии. Поражение брыжеечных артерий проявляется болью в животе, похуданием, неустойчивым стулом. Сильные боли в животе сопровождают расслоение аневризмы брюшной артерии (наблюдали у 2 больных).



Легочный синдром, возникающий при поражении ветвей легочной артерии, встречается редко (среди наших больных в 3 случаях) и проявляется выраженными болями в грудной клетке, развитием дыхательной недостаточности. Ренгенологически выявлялось резкое обеднение сосудистого рисунка и участки затемнения легочной ткани в зонах, кровоснабжаемых пораженными артериями.



Заболевание медленно прогрессирующее, с отдельными обострениями, проявляющееся признаками ишемии той или иной зоны. Хроническая стадия НАА наступает в среднем через 8–10 лет (возможно и позже) от начала болезни. Она характеризуется преобладанием признаков сосудистой недостаточности, сужением и закупоркой пораженных артерий соответственно зоне поражения. В этой стадии чаще встречаются синдром недостаточности периферического кровообращения, необратимые изменения сердечно-сосудистой системы, головного мозга и легких. Особенностью хронической фазы аортоартериита у детей является частичная компенсация кровотока за счет возможности развития адекватного коллатерального кровообращения. Тем не менее в начале болезни в раннем возрасте в процессе роста у больных возможно уменьшение размеров конечности на стороне пораженной периферической артерии.



Осложнения зависят от локализации и характера поражения сосудов. Наиболее серьезными из них являются инсульт, инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность, расслоение аневризмы аорты, которые могут быть и основными причинами смерти больных с НАА.





Диагноз



До настоящего времени НАА распознают поздно, при уже сформировавшейся облитерации сосудов. По нашим данным, между первыми признаками болезни и установлением диагноза проходит от 1 до 6 (а иногда и более) лет.



Клинические признаки, позволяющие предположить НАА у детей:



Данные анамнеза:



• эпизоды лихорадки;



• боли по ходу сосудов;



• синдром «перемежающейся» усталости, снижение массы тела;



• возможна узловатая эритема;



• стойкое >СОЭ;



• развитие болезни у девочки старше 8 лет.



Данные осмотра:



• асимметрия пульса и АД;



• локальные сосудистые шумы;



• соответствие «ишемического синдрома» локализации сосудистой деформации (табл. 1).




Таблица 1. Симптомы и синдромы НАА при разной локализации поражения

Таблица 1. Симптомы и синдромы НАА при разной локализации поражения




Важным в сосудистой диагностике является пальпация артерий и их аускультация, а также измерение АД. Отсутствие пульса при пальпации и невозможность определения АД будут свидетельствовать об окклюзии данного участка артерии, а выслушивание систолического шума над артерией – о ее стенозе. Исследование пульса и аускультация производятся последовательно в симметричных стандартных точках локализациии сосуда: сонные, височные, лучевые, подмышечные, подключичные артерии, брюшной отдел аорты, бедренные, подколенные артерии, артерии стопы (заднебольшеберцовая и артерия тыла стопы). Обязательным является измерение АД на обеих верхних и нижних конечностях.



Дифференциальный диагноз при острых воспалительных реакциях проводят с ревматизмом и инфекционным эндокардитом. Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике последнего и НАА, протекающего с формированием аортальной недостаточности, преимущественно обусловленной дилатацией аорты. В этом случае следует учитывать, что НАА чаще свойственны преходящие парестезии, перемежающаяся хромота, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерий), различия АД на конечностях. Стенозирование почечных артерий может быть следствием фиброзной дисплазии, однако при этом никогда не поражается сама аорта. Важное значение для верификации диагноза аортоартериита имеют данные ультразвукового (УЗ) сканирования сосудов и контрастной ангиографии.



Данные инструментальных исследований. Объективизировать диагноз облитерирующего поражения магистральных артерий и уточнить топический диагноз позволяют такие неинвазивные УЗ-исследования, как УЗ-допплерография и дуплексное сканирование. Дуплексное сканирование – наиболее удобная методика обнаружения сосудистого поражения при НАА. Оно незаменимо на ранних этапах болезни, неинвазивно и позволяет не только визуализировать сосуд, но и параллельно оценивать линейную и объемную скорости кровотока, индекс сопротивления. Цветовое допплеровское картирование кровотока позволяет увидеть направление потоков крови и оценить их прямолинейность.



Кроме сосудистых УЗ-методов исследования, применяют и другие методы, в частности компьютерную томографию (КТ). Метод позволяет оценить толщину сосудистой стенки, визуализировать аневризмы, в том числе расслаивающие, сформировавшийся тромб, поэтому КТ бывает необходима для динамического наблюдения за внутристеночными изменениями аорты и легочных артерий. Спиральная КТ с контрастированием позволяет построить двух- и трехмерные изображения сосудов.



Достоверную информацию об облитерирующем заболевании артерий, строении стенки сосуда и топике поражения предоставляет рентгеноконтрастная ангиография, которая применяется в тех случаях, когда планируется хирургическое вмешательство.



Определение активности заболевания важно для выбора тактики ведения больных с НАА. В практике ведения взрослых больных для оценки активности используют Бирмингемскую шкалу активности васкулитов, а также так называемую американскую модель (табл. 2).




Таблица 2. Определение активности артериита Такаясу

Таблица 2. Определение активности артериита Такаясу




Для оценки динамики активности НАА на фоне терапии нами разработана и использована специальная шкала – индекс активности неспецифического аортоартериита (ИАНА). Шкала содержит 3 раздела: клиническую часть, разделенную на группы по синдромальному принципу, лабораторные данные, результаты инструментальных методов исследования (табл. 3). В каждую группу синдромов, лабораторных и инструментальных показателей входят признаки, которым присвоен балл в зависимости от значимости для данного заболевания и частоты встречаемости в острый период. Максимальная сумма баллов составила 63. Признак считался присутствующим, если был обусловлен аортоартериитом, возник вновь или было отмечено его прогрессирование за последний месяц. Для оценки достоверности шкалы вычислены корреляции ее значений с показателями шкал Покровского, Кауфмана и Luqmani до лечения и на разных сроках терапии. Кроме того, проводился сравнительный анализ воспроизводимости, способности реагировать на изменения активности заболевания нашей шкалы и 3 указанных шкал.




Таблица 3. Индекс активности НАА*

Таблица 3. Индекс активности НАА*




В результате проведенного анализа выявлено, что ИАНА характеризуется достаточной достоверностью, более высокой воспроизводимостью и способностью реагировать на изменения активности НАА.



Лечение НАА включает как консервативные, так и хирургические методы. Без адекватного лечения заболевание характеризуется прогрессирующим течением с периодическими обострениями и ухудшением кровообращения в ишемизированных органах, а также неблагоприятным прогнозом.



Важным в лечении больных является надежное купирование активности НАА в острой фазе, так как последняя сопровождается не только прогрессированием патологического процесса и вовлечением новых артериальных бассейнов, но и является основной причиной послеоперационных осложнений. По этой причине многие авторы считают, что консервативный и хирургический методы лечения должны дополнять друг друга. Особенности патологического процесса в сосудистой стенке обусловливают сложности в оценке эффективности использования того или иного лекарственного препарата, так как болезнь может прогрессировать без каких-либо клинических проявлений. Это подтверждается и данными биопсийного материала, взятого во время операций у больных без признаков клинической активности заболевания, в котором были выявлены воспалительные изменения в стенке резецированного сосуда.



Так как основой патогенеза НАА является иммунное воспаление в сосудистой стенке, основными лекарственными средствами, использующимися в терапии данного заболевания, являются глюкокортикоиды (ГК) и цитостатики. Лечение взрослых больных начинают с использования ГК, при их неэффективности или при лечении распространенных манифестных форм в сочетании с ГК применяют цитостатики – циклофосфамид, метотрексат, микофенолата мофетил (единичные наблюдения). Эти препараты обладают мощным противовоспалительным эффектом и применяются при лечении многих заболеваний с аутоиммунным механизмом развития, в том числе системных васкулитов. Для рефрактерных к стандартной иммуносупрессивной терапии больных, а также для снижения суммарной дозы преднизолона в последние годы у взрослых больных начали использовать биологические препараты (инфликсимаб и этанерсепт).



Собственный опыт свидетельствует о том, что у детей с НАА следует сразу использовать комбинацию ГК и цитостатиков, из последних – метотрексат как препарат, обладающий противовоспалительным и антипролиферативным действием.



Нами проведена оценка эффективности терапии больных 3 групп: в 1-ю группу вошли больные, получавшие комбинированную терапию ГК и метотрексат, во 2-ю – получавшие монотерапию ГК, в 3-ю группу были включены дети (наблюдения 80-х годов), получавшие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в сочетании с короткими курсами ГК или без них. Результаты проведенного исследования показали, что оптимальным методом лечения НАА является сочетанная терапия ГК с метотрексатом, которая позволяет быстро (в течение 1 мес) снизить клиническую и лабораторную активность заболевания, ликвидировать в кратчайшие сроки воспалительные изменения в области пораженных артерий, тем самым приостановить прогрессирование. Комбинация ГК и метотрексата увеличивала длительность ремиссии, добиться которой удавалось в 92,3% случаев (в то время как при применении монотерапии ГК или эпизодической ГК-терапии в сочетании с НПВП ремиссия была достигнута только в 50% случаев). Лабораторная активность аортоартериита на фоне комбинированной терапии ГК и метотрексатом значительно снижается уже через 1 мес терапии, в то время как при непрерывной или эпизодической терапии ГК значительно снижается лишь через 2 года лечения.



Побочные эффекты, возникающие вследствие проводимой терапии, носили обратимый характер и быстро редуцировались на фоне снижения дозировок метотрексата и ГК. Осложнения НАА у леченных ГК и метотрексатом встречались в 2 раза реже, чем при других режимах терапии; жизнеугрожающих осложнений, таких как инсульт, расслоение аневризмы аорты, в данной группе не отмечено. Летальные исходы были зарегистрированы в среднем через 9 лет от начала заболевания только у больных 2-й и 3-й групп и ни у одного пациента из 1-й группы. Причинами смерти были разрыв аневризмы аорты, хроническая почечная недостаточность, терминальная недостаточность кровообращения.





Рекомендации по лечению НАА у детей



Активная фаза. Преднизолон 0,5–1,0 мг/кг/сут 1–1,5 мес, затем медленное снижение; метотрексат 10–15 мг/м2/нед – при своевременной терапии возможно появление отсутствующего пульса. Максимальная лечебная доза ГК назначается в течение 6–8 нед с последующим постепенным снижением до индивидуальной поддерживающей. Снижение дозы преднизолона <0,3 мг/кг/сут допустимо после 1-го года лечения, метотрексата – после 2 лет.



Ремиссия. ПЗ в поддерживающей дозе, метотрексат. По показаниям – хирургическое лечение.



Поддерживающее лечение ГК в сочетании с МТ применяется длительно.



Симптоматическая терапия. Помимо патогенетической иммуносупрессивной терапии, при лечении НАА используют антиагреганты (по показаниям – антикоагулянты), ангиопротекторы, при артериальной гипертензии – гипотензивную терапию. В случаях когда заболевание ассоциируется с инфекционными факторами, проводят этиотропную терапию (антибиотики, туберкулостатики, др.), в том числе используют иммуноглобулин для внутривенного введения. В процессе лечения обязательны профилактика и лечение осложнений.



Хирургическое лечение. Протезирование, шунтирование, эндартерэктомия и др. показаны при развитии субтотального стеноза или окклюзии магистральных артерий, сравнительно изолированном процессе и нарушении кровоснабжения жизненно важных органов, а также при вазоренальной гипертензии. Выраженная активность процесса является относительным противопоказанием для операции. Оперативное вмешательство не исключает необходимости проведения патогенетического медикаментозного лечения. Так, в НИИ хирургии им. А.В. Вишневского для купирования воспалительного процесса в предоперационном периоде используют методику пульс-терапии циклофосфаном и 6-метилпреднизолоном.



Прогноз НАА зависит от распространенности и выраженности облитерирующего процесса в сосудах, от ранней диагностики заболевания и от своевременности, качества и систематичности лечения. Правильная организация медикаментозного лечения, своевременное, при необходимости оперативное вмешательство, а также диспансерное наблюдение, позволяющее не пропустить активность воспалительного процесса, улучшают прогноз. По некоторым данным, у 20% больных наблюдается монофазное течение заболевания с тенденцией к спонтанному выздоровлению.



Поражение обширных участков артериального русла приводит к выраженному повреждению различных органов и систем, что существенно нарушает состояние и качество жизни больных.



В основе всех осложнений при естественном течении заболевания лежит его прогрессирование вследствие рецидивирующих острых воспалительных атак. Неадекватное лечение НАА в острую стадию постепенно приводит к необратимому повреждению тканей и органов. Адекватная терапия обеспечивает удовлетворительный жизненный прогноз. В настоящее время 5- и 10-летняя выживаемость составляет 93 и 91% соответственно. Продолжительность жизни больных от начала их наблюдения может достигать 25 лет и более. В отсутствие лечения 10-летняя выживаемость составляет менее 70%. Наиболее частой причиной смерти больных НАА являются инсульт, инфаркт миокарда, разрыв аневризмы аорты, почечная недостаточность. Брахиоцефальная локализация НАА является наиболее неблагоприятной в плане возникновения тромботических осложнений.



Таким образом, НАА является хроническим заболеванием аутоимунного генеза. Редкость данной патологии в детском возрасте, несоответствие клинических проявлений заболевания и активности воспалительного процесса в сосудах, сложность адекватной оценки эффективности лечения обусловливают необходимость дальнейших научных исследований по изучению клинических и патофизиологических особенностей НАА и разработки тактики ведения больных. Единого мнения о долгосрочной терапевтической стратегии при НАА, к сожалению, не существует. Независимо от выбора того или иного метода лечения, эффективность терапии повышается при ранней диагностике НАА и назначении лечения в стадии гранулематозного сосудистого воспаления до развития фиброзной гиперплазии интимы сосудов. Вероятно, наиболее эффективным является комплексный подход к лечению, подразумевающий использование базисной иммуносупрессивной терапии стероидными гормонами и цитостатиками в активной фазе заболевания, и хирургическое лечение в фазу ремиссии для восстановления адекватного кровотока и предупреждения осложнений.





Литература



1. Лыскина Г.А. Системные васкулиты. Детская ревматология. Руководство для врачей. Под ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. М.: Медицина, 2002; 221–70.



2. Лыскина Г.А. Системные васкулиты. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. М.: Литтерра, 2007; 842–71.



3. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль: Верхняя Волга, 1999.



4. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М.: Литтерра, 2003.



5. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И. и др. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита. Руководство для практикующих врачей. М.: ИРИСЪ, 2003.



6. Покровский А., Зотиков А., Грязнов О. Неспецифический аортоартериит: перспективы лечения. Врач. 2002; 5: 3–6.



7. Семенкова Е.Н., Кривошеев О.Г. Современные подходы к лечению системных васкулитов. Клинич. фармакол. и тер. 1995; 2: 43–6.



8. Johnston SL, Rock RJ, Gompels MM. Takayasu arteritis: a review. J Clin Pathol 2002; 55 (7): 481–6.



9. Vanoli M, Bacchiani G, Origgi L, Scorza R. Takayasu's arteritis: a changing disease. J Nephrol 2001; 14 (6): 497–505.



10. Seko Y, Takahashi et al. Restricted usage of T-cell receptor Vgamma-Vdelta genes and expression of costimulatory molecules in Takayasu s arteritis. Int Cardiol 2000; 75 Suppl. 1 (3): S113–6.



11. Subramanyan R, Joy J et al. Natural history of aortoarteritis. Circulation 1998; 80: 429–37.