CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Основы диагностики туберкулеза у детей при обращении за медицинской помощью
Е.С. Овсянкина, М.Ф. Губкина

ГУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва



Выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью с жалобами, сходными с таковыми при туберкулезе, требует настороженности врачей общей лечебно-профилактической сети в отношении этого заболевания. Среди вновь выявленных случаев туберкулеза у детей и подростков их обнаружение при обращении за медицинской помощью составляет от 20 до 40% в разных регионах России.



Умение врача общей практики заподозрить туберкулез, поставить это заболевание в дифференциально-диагностический ряд позволяет до минимума сократить сроки диагностического процесса, что, безусловно, положительно отражается на эффективности лечения и реабилитации пациента после перенесенного заболевания.



Многообразие морфологических реакций, развивающихся при туберкулезе, порождает многообразие клинических форм и «масок» туберкулеза.



На выраженность клинических симптомов влияют не только свойства возбудителя (вирулентность, численность микробной популяции), давность заболевания, но и реактивность макроорганизма.



Клинические признаки туберкулеза у детей и подростков разнообразны и не имеют специфической принадлежности, что затрудняет раннюю диагностику заболевания. Основные причины обращения за медицинской помощью представлены в таблице.




Таблица. Причины обращения за медицинской помощью заболевших туберкулезом детей и подростков (в %)

Таблица. Причины обращения за медицинской помощью заболевших туберкулезом детей и подростков (в %)




Клинические симптомы, встречающиеся при туберкулезе, можно объединить в два ведущих синдрома: синдром общих нарушений (или интоксикационный) и легочный синдром.



Синдром общих нарушений включает в себя:



• астеноневротические реакции, которые проявляются в виде общей слабости, утомляемости, раздражительности, нарушений сна. Нередко снижается успеваемость ребенка в школе, отмечается снижение аппетита, массы тела, малая субфебрильная температура и т.д.;



• функциональные нарушения органов и систем могут проявляться болями в животе, сердце, ногах, головной болью, тошнотой, появлением тахикардии, систолического шума, изменением артериального давления, нарушением менструального цикла у девочек и т.д.;



• токсико-аллергические реакции наблюдаются в виде гепатоспленомегалии, параспецифических аллергических реакций (кератоконъюнктивит, блефарит, фликтена, узловатая эритема, полисерозиты).



Наличие интоксикационного синдрома (синдрома общих нарушений) при туберкулезе обусловлено, с одной стороны, фактом микобактериемии, с другой – накоплением токсических продуктов неполного белкового распада в организме больного.



Астеноневротический синдром может быть единственным клиническим проявлением туберкулеза у детей и подростков на ранних этапах заболевания. В этих случаях диагностика туберкулеза по клиническим признакам крайне затруднена. Большое значение в вопросах ранней диагностики туберкулеза на этом этапе развития болезни играют данные эпидемического анамнеза (наличие контакта с больным туберкулезом) и результаты туберкулинодиагностики (впервые положительная чувствительность к туберкулину, нарастание реакции на туберкулин или гиперчувствительность к нему).



Функциональные нарушения со стороны органов и систем характеризуются непостоянством жалоб. У детей и подростков, страдающих какими-либо неспецифическими заболеваниями, эти симптомы первоначально расценивают как проявление имеющейся патологии или связывают с большими школьными нагрузками. Выраженный синдром функциональных нарушений при туберкулезе встречается редко. Поводом для направления таких пациентов на консультацию к фтизиатру служат непостоянство и многообразие жалоб без видимых объективных признаков заболевания того или иного органа. Многообразие жалоб не укладывается в конкретные нозологические формы заболевания.



Перечисленные симптомы интоксикации не специфичны и носят преимущественно субъективный характер. Степень выраженности симптомов интоксикации может быть разной: от незначительных до выраженных проявлений. При выраженных проявлениях сам ребенок или подросток активно предъявляет те или иные из перечисленных выше жалоб.



Обследование пациентов с подобными жалобами должно быть многоплановым с привлечением специалистов разного профиля (отоларингологов, кардиологов, нефрологов, гастроэнтерологов, эндокринологов, невропатологов и др.).



В приоритетной консультации фтизиатра нуждаются дети и подростки, контактирующие с больным туберкулезом и/или имеющие изменения туберкулиновой чувствительности («вираж», гиперергическая чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ или ее нарастание). Среди вновь выявленных случаев заболевания туберкулезом удается установить контакт с больным туберкулезом в 50–60% случаев. При нетуберкулезных заболеваниях наличие контакта отмечается не более чем у 5% пациентов. Высокая и гиперергическая чувствительность к туберкулину, по нашим данным, у больных туберкулезом наблюдается более чем в 60% случаев ( рис.), у пациентов с неспецифическими заболеваниями органов дыхания – примерно в 20%.




Рис. Характер чувствительности к туберкулину детей, больных туберкулезом

Рис. Характер чувствительности к туберкулину детей, больных туберкулезом




Объективными критериями интоксикационного синдрома, которые встречаются при туберкулезе, являются повышение температуры тела, гепатоспленомегалия. Кроме того, такие токсико-аллергические реакции, как блефарит, кератоконъюнктивит, фликтена, узловатая эритема, серозиты, микрополиадения.



Может иметь место как малая субфебрильная температура, так и ее фебрильные показатели. Повышение температуры – это симптом, являющийся достоверным критерием активности туберкулезного процесса. Оно может быть длительным, стойким, может быть непостоянным. При туберкулезе возможны значительные колебания температуры в течение дня: разница между утренней и вечерней температурой может достигать 1оС и более. Характерной чертой гипертермии при туберкулезе является относительно удовлетворительное самочувствие больного, что может служить косвенным диагностическим тестом.



Гепатоспленомегалия чаще наблюдается у детей раннего возраста или при тяжелых (распространенных и генерализованных) процессах и имеет диагностическое значение только в симптомокомплексе с другими признаками интоксикации.



Появление у больных туберкулезом токсико-аллергических параспецифических реакций (кератоконъюнктивит, блефарит, фликтена, узловатая эритема, полисерозиты) свидетельствует о выраженности интоксикационного синдрома, активности специфического процесса и не остается незамеченным.



Параспецифические воспалительные реакции хорошо представлены в периферических лимфатических узлах (микрополиадения) еще до формирования в них специфических изменений. Микрополиадения – имеет большое значение в вопросе клинической диагностики туберкулеза, так как при этом заболевании лимфатическая система является заинтересованным звеном. Микрополиадения при туберкулезе характеризуется полиморфизмом. Периферические лимфатические узлы пальпируются почти во всех группах (7–9), множественные, разной величины (от I до IV размера) и консистенции (от мягко-эластической, порой с явлениями периаденита, до плотной), безболезненные при пальпации, не спаянные с окружающими тканями.



Токсико-аллергические реакции не являются патогномоничным признаком туберкулезной инфекции и могут встречаться при заболеваниях другой этиологии. Больные с наличием перечисленных объективных признаков интоксикации в обязательном порядке должны быть направлены на консультацию к фтизиатру для исключения как легочной, так и внелегочной локализаций туберкулеза.



Вторая группа клинических симптомов может быть представлена в виде легочного синдрома. Этим термином обозначают наличие у больного ряда так называемых «грудных» жалоб (кашель, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке при дыхании). Эти жалобы встречаются при разных по этиологии бронхолегочных заболеваниях, в том числе и туберкулезе. Легочные симптомы у больных туберкулезом могут полностью отсутствовать.



Появление их при туберкулезе свидетельствует о большом объеме поражения легких или выраженности туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Легочные симптомы чаще встречаются и ярче выражены у больных с распространенными инфильтративными процессами. Это, прежде всего, казеозная пневмония, диссеминированное поражение легких, которое протекает по типу острого милиарного туберкулеза. Легочные симптомы выражены у больных с наличием деструкции легочной ткани и туморозным или множественным поражением внутригрудных лимфатических узлов. В целом это такие процессы, которые легко выявляются рентгенологическими методами.



Каждый из легочных симптомов при туберкулезе имеет свои причины появления.



Причинами кашля при туберкулезе у детей и подростков являются сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами средостения, наличие воспалительных изменений в бронхах и плевре, деструктивные изменения в легких. Этим объясняется тот факт, что на начальных этапах туберкулезного воспаления, когда легочный процесс ограничен по протяженности, зона перифокального воспаления вокруг легочного аффекта небольшая, размеры увеличенных лимфатических узлов невелики, кашель чаще отсутствует или наблюдается сухое покашливание.



У больных с выраженными инфильтративными изменениями в легких с наличием полостей распада при туморозных или осложненных формах бронхоаденитов (бронхолегочное поражение) кашель встречается чаще, а при специфическом поражении бронхов приобретает упорный, болезненный характер. У детей раннего возраста при туморозных бронхоаденитах может отмечаться битональный или коклюшеподобный кашель.



Мокрота на первых этапах заболевания не образуется. В дальнейшем при прогрессировании процесса, особенно после появления полостей распада, количество мокроты увеличивается. Мокрота при туберкулезе густая, слизистая, необильная, утром легко откашливается. Появление в мокроте прожилок крови или ржавого окрашивания свидетельствует о развитии грозного осложнения – кровохарканья или легочного кровотечения, что является характерным признаком деструктивного туберкулезного процесса.



Одышка у больных туберкулезом носит в одних случаях рефлекторный характер за счет раздражения нервных окончаний, заложенных в плевре, в других – за счет значительного уменьшения дыхательной поверхности легких у больных с массивными инфильтративными и деструктивными изменениями. Одышка чаще наблюдается у больных с инфильтративным туберкулезом, казеозной пневмонией, милиарным туберкулезом, деструктивными процессами, а также при экссудативном плеврите и пневмотораксе.



Боли в грудной клетке при дыхании при туберкулезе возникают вследствие вовлечения в специфический процесс париетальной плевры и встречаются у больных с экссудативным плевритом или субплеврально расположенными очагово-инфильтративными изменениями.



У детей и подростков, обратившихся за медицинской помощью по поводу «грудных» жалоб и страдающих неспецифическими заболеваниями ЛОР-органов и бронхолегочной системы, необходимо в первую очередь исключить обострение данной патологии.



Изолированно легочные симптомы у больных туберкулезом детей и подростков встречаются крайне редко, чаще имеет место сочетание интоксикационного синдрома с легочными проявлениями заболевания.



По этой причине дети и подростки, обратившиеся за медицинской помощью с «грудными» жалобами, должны быть внимательно осмотрены и обследованы на предмет выявления у них признаков интоксикации. При исключении неспецифических воспалительных бронхолегочных заболеваний, а также в сомнительных случаях показана консультация фтизиатра.



Традиционно сложилось мнение о малой симптоматике начала заболевания туберкулезом. Это вполне обоснованно, так как при формировании туберкулезного очага в начальный период воспаления (фаза альтерации) еще отсутствуют типичные морфологические признаки. Специфические для туберкулеза элементы (туберкулезная гранулема) появляются в следующую фазу воспалительного процесса – фазу пролиферации. Если лечение не начато в этот период, то наступает прогрессирование туберкулезного процесса. Этой фазе специфического воспаления соответствует клиническая манифестация заболевания, сопровождающаяся гипертермией, появлением признаков интоксикации, воспалительных изменений в анализе крови, легочных симптомов. В подобных случаях чаще диагностируется грипп, бронхит или пневмония. Только отсутствие положительного эффекта от проводимой симптоматической или неспецифической антибактериальной терапии вызывает сомнение в правильности поставленного диагноза и заставляет заподозрить туберкулез.



При обращении за медицинской помощью как в общие, так и в специализированные медицинские учреждения детям и подросткам проводятся индивидуальная (диагностическая) туберкулинодиагностика и комплексное рентгенотомографическое обследование.



Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется прежде всего при наличии клинических признаков туберкулеза для диагностики активного туберкулезного процесса, т.е. по клиническим показаниям. В данном случае проба проводится независимо от срока постановки предыдущей пробы. Единственным противопоказанием для проведения диагностической пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л является индивидуальная непереносимость туберкулина.



Диагностическая туберкулиновая проба в детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах может проводиться только с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ) и должна применяться у детей с клинико-рентгенологическими признаками заболевания, требующими проведения дифференциальной диагностики с туберкулезом.



Рентгенологическое исследование легких при подозрении на наличие туберкулеза начинают с обзорного снимка в передней прямой проекции. Дополнительные методы обследования определяются в соответствии с выявленными рентгенологическими изменениями. В последние годы все чаще используется компьютерная томография, которая позволяет получить аксиальные (поперечные) изображения органов. Достоинством компьютерной томографии является возможность количественной оценки плотности исследуемых тканей и сред, что позволяет установить характер патологических образований в легких и средостении. Подобная диагностика невозможна при проведении традиционных рентгенологических методов.



Рентгенологические изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах (ВГЛУ) при туберкулезе являются отражением специфических морфологических изменений, которые имеют место у данного больного, и в связи с этим позволяют диагностировать не только клиническую форму туберкулеза, но и фазу туберкулезного процесса (инфильтрации, распада, кальцинации и т.д.). В связи с этим к ведущим рентгенологическим признакам при туберкулезе органов дыхания можно отнести изменения в области средостения и корней легких, кальцинаты в легких и ВГЛУ, очагово-инфильтративные изменения в легких, диссеминированные процессы в легких, округлые образования, полостные образования, поражение серозных оболочек (плевриты, перикардиты).



В заключение следует отметить, что диагноз «туберкулез» у детей и подростков правомочен только при сочетании клинико-рентгенологических признаков, сходных с таковыми при туберкулезе, с дополнительными диагностическими критериями, прежде всего такими, как положительная туберкулиновая проба и ее изменения в динамике, а также при наличии контакта с больным туберкулезом. Это важно учитывать в ходе диагностического процесса, так как положительные результаты микробиологических исследований на МБТ («золотой стандарт» диагностики туберкулеза) у детей отмечаются всего в 5–10%, а у подростков – в 30–35% случаев.





Литература



1. Аксенова В.А. Туберкулинодиагностика и ее значение в условиях массовой ревакцинации БЦЖ. Пробл. туберкул. 1991; 9: 14–6.



2. Актуальные вопросы профилактики и раннего выявления туберкулеза у подростков. Сб. трудов ЦНИИТ РАМН МЗ СССР. М., 1989.



3. Белобородова Н.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика туберкулеза у детей старшего возраста и подростков. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000.



4. Бернштейн-Соркина М.И. Туберкулез у детей и подростков. М., 1949; 28–36.



5. Грачева Р.П. Методы и принципы выявления туберкулеза у детей. Учебное пособие. М.: ЦОЛИУВ, 1980.



6. Греймер М.С., Фейгин М.И. Раннее выявление туберкулеза легких. Ленинград, 1986; 57–60.



7. Кузнецова Т.П., Гульбина И.А., Савельева А.Н. и др. Выявление туберкулеза у детей и подростков по опыту работы с общей лечебной сетью. Научн. труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы. Под ред. В.И. Литвинова. М., 2001; 101.



8. Лобина З.С., Аникина Н.Е. Факторы, определяющие особенности клинического течения туберкулеза у детей при неустановленном контакте с бациллярными больными. Формирование здоровья и профилактика его нарушений у детей и подростков Дальневосточного региона. Благовещенск. 1990; 96–8.



9. Мельник В.М., Мыколышин Л.И. Туберкулиновая чувствительность у больных туберкулезом детей раннего и дошкольного возраста. Пробл. туб. 2003; 8: 5–7.



10. Овсянкина Е.С. Туберкулез у детей и подростков в Москве: эпидемиология, проблемы и пути их решения (на основе эпидситуации в Москве). Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы. Научн. труды и материалы конференции, посвященной памяти М.М. Авербаха. М., 2000; 179–86.



11. Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф. Роль пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, ПЦР и ИФА по определению противотуберкулезных антител в диагностике туберкулеза и формировании групп риска по заболеванию туберкулезом у детей и подростков. Биопрепараты. М., 2004; 1 (13): 8–10.



12. Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф. Сложности диагностики туберкулеза органов дыхания без бактериовыделения у детей и подростков. Сб. научн. трудов к 100-летию туберкулезной больницы №6. М., 2005; 180–5.



13. Овсянкина Е.С., Заховаева Е.Н., Губкина М.Ф. и др. К вопросу о выявлении туберкулеза у детей и подростков в условиях соматического стационара. Научн. труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы. Под ред. В.И. Литвинова. М., 2001; 96–7.



14. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. М., 1996; 75–86.



15. Похитонова М.П. Клиника и профилактика туберкулеза в детском возрасте. М., 1947.



16. Приказ №109 от 21.03.03 г. Минздрава Российской Федерации «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».



17. Сорокина Э.З. Первичная туберкулезная инфекция у детей. М., 1960; 54–75.



18. Туберкулез. Под ред. А.Г. Хоменко. М., 1996.



19. Туберкулез органов дыхания. Под ред. А.Г.  Хоменко. М., 1988.



20. Туберкулез у детей и подростков. Под ред. Е.Н. Янченко, М.С.  Греймер. СПб., 1999.



21. Туберкулез у подростков (раннее выявление, профилактика, особенности клинического течения). Сб. трудов ЦНИИТ МЗ СССР. М., 1984.



22. Фирсова В.А. Туберкулез органов дыхания у детей. М., 1978.



23. Фирсова В.А., Овсянкина Е.С., Григорьева З.П. и др. Принципы организации раннего выявления туберкулеза у подростков. Методические рекомендации. М., 1996.



24. Чернеховская Н.Е., Свистунова А.С., Свистунов Б.Д. Туберкулез на рубеже веков. М., 2000; 40–71.



25. Шепелева Л.П. О рентгенологических исследованиях в детской фтизиатрии. Пробл. туб. 1997; 2: 19–20.



26. Юкелис Л.И., Жуковская Д.Э. Раннее выявление туберкулеза легких лучевыми методами. 7-й Съезд Российских фтизиатров. Туберкулез сегодня. Тез. докладов. М., 2003; 124.