CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




К вопросу о реальных возможностях лучевой терапии местно-распространенных раков кожи челюстно-лицевой области
М.И.Гарбузов Городская клиническая больница №14 им. В.Г.Короленко (глав. врач – Ш.М.Гайнулин); Кафедра онкологии и лучевой терапии ГОУ ВПО

В перечне злокачественных новообразований в Российской Федерации рак кожи с 2007 г. занимает 1-е место, аналогичная ситуация наблюдается в США, где ежегодно регистрируются 1 млн 200 тыс. новых пациентов с раком кожи. Наиболее частой разновидностью рака кожи является базальноклеточный рак (более 80%), а наиболее частой локализацией рака кожи являются не прикрытые одеждой ее участки, на лице и шее. В последние годы отмечается «омоложение» болезни, отличающееся более агрессивным течением.


Крайне важен тот факт, что пациенты с раком кожи лица и шеи, особенно на ранних стадиях, не сразу попадают в поле зрения онкологов, а первично обращаются к дерматологам и стоматологам. Часто именно врачи-дерматологи и стоматологи направляют данных больных к онкологам, которые устанавливают окончательный диагноз и принимают адекватный, в том числе лучевой, метод лечения и добиваются весьма удовлетворительных результатов.


Вопреки сложившемуся мнению рак кожи является далеко не решенной проблемой, особенно при местнораспространенных стадиях заболевания. Независимо от применяемых методов лечения частота рецидивов при этом может достигать 40%. Наиболее тяжелым течением отличаются раки кожи околоорбитальных зон, носогубных и носощечных складок, ушных раковин.


Наиболее часто для лечения рака кожи применяются хирургический метод, лучевая терапия, фотодинамическая терапия, криодеструкция, лазерная терапия.


В последние годы успешно начал применяться новый метод, использующий воздушно-плазменные потоки (С.Е.Агешина, 2010 г.). Данный метод особенно эффективен при рецидивах рака кожи головы и шеи после неудачного лечения вышеприведенными традиционными методами.


Целью настоящей работы является наглядная демонстрация реальных возможностей классической лучевой терапии при местно-распространенных раках кожи области лица, когда у больных и даже у специалистов-онкологов создается пессимистическое мнение о невозможности полного излечения пациентов, особенно в случаях распространения опухоли на прилежащие отделы глаза, прорастания в хрящи носа, ушных раковин. В этих случаях имеются существенные основания для плохого прогноза. И все-таки нет абсолютных препятствий для попытки применения лучевой терапии с надеждой на больший эффект, чем паллиативный. Именно при относительно длительном и благоприятном развитии рака кожи такие надежды более обоснованы, чем при большинстве злокачественных опухолях других локализаций. При проведении радикального курса лучевой терапии в случае недостижения радикального эффекта по меньшей мере достигается более устойчивый и длительный паллиативный эффект, что не так уж и плохо с учетом несостоявшихся завышенных ожиданий.


При I и II стадиях базально-клеточного, метатипического, плоскоклеточного рака, кератоакантомах типа С, лимфомах солитарной формы клинического течения весьма успешно применяется близкофокусная рентгенотерапия при напряжении генерирования в рентгеновской трубке 60 Кв, расстоянии источник излучения – поверхность опухоли (РИП) 5,0–10 см, разовой дозе 5 Гр (рис. 1). При I стадии суммарная очаговая доза (СОД) доводится до 50 Гр за 10 фракций, при II – до 55 Гр за 11 фракций, без перерыва при облучении 5 раз в неделю. Как правило, указанных СОД достаточно для достижения полного обратного развития опухоли и соответственно – излечения больного.


Для улучшения косметического эффекта нами предложена модифицированная методика близкофокусной рентгенотерапии рака кожи в виде варианта режима динамического фракционирования. При этом подводится СОД – 25 Гр за 5 фракций, далее без перерыва разовая доза снижается до 3,5 Гр и дается дополнительно 24,5 Гр; итого СОД достигает 49,5 Гр или до более понятной цифры – 50 Гр, что, как правило, совпадает с полным обратным развитием опухоли к моменту окончания курса лучевого лечения или через 2–3 нед после его окончания. Указанный вариант обеспечивает более щадящий эффект и лучший косметический постлучевой результат (последний также зависит от глубины опухолевой инфильтрации).


В случае, если опухоль распространяется на соседний жизненно важный орган, например на прилежащую склеру глаза, то на глаз накладывается свинцовая пластинка, обернутая в несколько слоев марли, создающей определенное расстояние, которое надежно защищает прилежащие участки склеры глаза от вторичного излучения, источником которого является сама свинцовая пластинка во время проведения сеанса облучения. Поскольку вторичное излучение является длинноволновым («мягким»), то требуется незначительное расстояние от источника вторичного излучения до поверхности склеры, это связано с тем, что интенсивность излучения (доза) обратно пропорциональна квадрату расстояния между свинцовой пластинкой и наружной поверхностью ее марлевого покрытия. Таким образом простейшее устройство – свинцовая пластина гарантированно защищает ответственный орган от излучения, а марлевое покрытие пластинки гарантирует защиту от вторичного излучения, практически сводя его к нулю.__  При раке кожи в III стадии, когда близкофокусная рентгенотерапия в начале лучевой терапии не показана в связи с большой площадью поражения и, главное, с большой инфильтрацией опухолью подлежащих тканей, на первом этапе лучевой терапии используется длиннодистантная рентгенотерапия при напряжении генерирования в рентгеновской трубке от 100 до 140 Кв, РИП 30–35 см, разовой дозе 2 Гр, при СОД 20 Гр за 10 фракций (рис. 2, 3). Затем проводится осмотр больного, при этом, как правило, опухоль значительно уменьшается по площади поражения и, самое главное, по глубине опухолевой инфильтрации, после чего возможно (чаще после 2-недельного перерыва) дальнейшее облучение, которое проводится на  близкофокусной рентгенотерапевтической установке при 60 Кв, РИП 10 см, разовой дозе 3,5 Гр. При этом СОД с учетом I этапа облучения составляет 55–60 Гр в зависимости от выраженности местной лучевой реакции и степени обратного развития опухоли. Окончательный результат далеко не всегда совпадает с окончанием лучевого лечения. В благоприятном варианте формирование постлучевого рубца заканчивается через 2–4 нед после завершения лучевой терапии. К этому времени местная лучевая реакция полностью купируется, и можно делать вывод об излечении больного.















Естественно, что такой результат расценивается как ближайший. Дальнейшее наблюдение чаще всего подтверждает полное обратное развитие опухоли.


При IV стадии рака кожи, когда речь идет о разрушении хрящей, соседних органов и тканей и тем более – кости, сочетанная рентгенотерапия, которая является адекватным методом при III стадии, при IV стадии недостаточна. При этом речь может идти либо о дистанционной гамма-терапии, либо об использовании линейного ускорителя при энергии порядка 6 МэВ с формированием на выходе быстрых электронов или волнового излучения той же энергии. Обычно с учетом обширных площадей поражения и резко выраженной глубине опухолевой инфильтрации и распаде чаще всего речь идет о паллиативной лучевой терапии, но даже и в этих случаях возможно полное обратное развитие опухоли, хотя следует признать, что при IV стадии такой благоприятный результат возможен именно при раке кожи и то как исключение. При подобных раках других локализаций схожий результат может быть в тех случаях, когда III стадию неправильно принимают за IV.


Обычно при IV стадии используют 2 боковых противолежащих поля с облучением всего опухолевого массива большими полями единым блоком. СОД варьирует в зависимости от выраженности местной лучевой реакции и переносимости курса лучевой терапии в диапазоне от 40 до 60 Гр.


При лимфоцитомах и лимфосаркомах кожи лица успешно применяются близкофокусная рентгенотерапия при 60 Кв, РИП 10 см в случаях ограниченного поражения с относительно поверхностной инфильтрацией подлежащих тканей, при этом следует использовать эффект послойного действия при этих высоко радиочувствительных опухолях. При обширных инфильтрирующих вариантах лимфом применяются дистанционные аппараты типа РУМ-17 с напряжением генерирования в рентгеновской трубке от 100–140 до 180 Кв, с РИП 35–40 см. При огромных опухолях этого бывает недостаточно и тогда используются дистанционные гамма-терапевтические установки типа РОКУС, АГАТ-Р-1, либо линейные ускорители с РИП 75 см, разовой дозе 2 Гр и СОД 30 Гр за 15 фракций в сочетании с химиотерапией.


Таким образом, имея даже «простые» традиционные аппараты, можно добиться весьма удовлетворительных результатов, о чем должны знать врачи-дерматологи, а также стоматологи, челюстно-лицевые хирурги и оториноларингологи, к которым могут обращаться больные с раком кожи челюстно-лицевой области. Надо обращать внимание на смежную онкологическую проблематику и направлять больных с ранними стадиями кожного рака на консультацию к онкологам-радиологам.


Врачи не онкологического профиля, дерматологи и стоматологи, для которых злокачественные опухоли кожи челюстно-лицевой области представляют особый интерес, должны знать, что рак кожи в I и II стадиях у подавляющего большинства пациентов излечивается полностью, но и местно-распространенные варианты опухолей этой локализации не безнадежны.


В качестве иллюстрации приводим оригинальные фотографии, выполненные автором до и после лучевого лечения раков кожи лица и шеи (рис. 4–16).


 


 Список литературы находится в редакции