CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Возможности применения коэнзима Q10 в комплексной терапии ишемической болезни сердца (обзор литературы)
Ю.П. Перепонов, докт. мед. наук, профессор кафедры ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самым распространенным заболеванием сердца в мире после острого инфаркта миокарда и основной причиной смерти и утраты работоспособности. В связи с этим значительные усилия исследователей в области кардиологии направлены на поиски методов восстановления работы сердечной мышцы и снижения риска развития инфаркта миокарда. Вполне закономерно, что лечение ИБС и ее осложнений относится к числу важнейших задач современной медицины.

В 80-е годы прошлого века появилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но тем не менее в развитых странах Европы она составила около половины общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста. В США в 80-е гг. XX века смертность мужчин в возрасте 35-44 лет составляла около 60 на 100 тыс. населения, причем соотношение умерших мужчин и женщин в этом возрасте было примерно 5:1. К возрасту 65-74 лет общая смертность от ИБС лиц обоего пола достигла более 1600 на 100 тыс. населения, а соотношение между умершими мужчинами и женщинами этой возрастной группы снижалось до 2:1 [1].

Судьба больных ИБС, а это существенная часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, от качества и своевременности диагностики тех клинических форм болезни, которые требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации [1, 2].

Реализация лечебных программ у больных ИБС сегодня не представляется возможной без учета состояния сосудистого эндотелия, степени его «компенсированности» и защищенности. Сосудистый эндотелий в современном прочтении представляет собой изолированный системный орган массой около 2 кг, решающий важнейшие задачи в системе гомеостаза, регулирующий центральную и периферическую гемодинамику, свертывающую систему, иммунный ответ, реакции воспаления и выполняющий целый ряд других функций. Именно изменения эндотелия и нарушения его функционирования являются основными механизмами в формировании сердечно-сосудистых патологий, в частности атеросклероза и ИБС.

По мнению ряда авторов, нарушение эндотелиальной функции не только ускоряет атеросклеротические процессы, но и снижает активность основных антиангинальных и гипотензивных препаратов [3-7].

При лечении пациентов c ИБС задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики. К ним относятся предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий, предупреждение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение количества случаев и сроков госпитализации, особенно срочной. Медикаментозная составляющая вторичной профилактики включает применение препаратов ацетилсалициловой кислоты; b-блокатороватенолол, метопролол, небиволол, соталол, тимолол; ингибиторов АПФкаптоприл, эналаприл, квинаприл, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, цилазаприл, фозиноприл и др.; гиполипидемических препаратовстатинов (ловастатин, симвастатин, аторвастатин кальция, правастатин, флувастатин, церивастатин натрия) [1, 8].

Наряду с представленными выше известными антиангинальными препаратами сегодня все большее значение приобретают препараты, способные интенсифицировать метаболические процессы в клетках миокарда, повышать антиоксидантную защиту. Подавление активности свободнорадикальных процессов в организме, коррекция липидного спектра плазмы и восстановление функциональной активности эндотелия сосудов на сегодняшний день являются основополагающими факторами первичной и вторичной профилактики атеросклероза и ИБС [5-12].

Дело в том, что в случае умеренной ишемии миокарда аэробное окисление свободных жирных кислот (СЖК) и глюкозы снижается. Анаэробный гликолиз становится основным источником АТФ. В этих условиях запасы гликогена мобилизуются на поддержку гликолиза. При развитии тяжелой ишемии (окклюзия коронарной артерии) анаэробный гликолиз остается единственным источником образования АТФ. При восстановлении коронарного кровотока (реперфузии) избыточное количество СЖК ингибирует пируватдегидрогеназный комплекс, вследствие этого основной пул АТФ (около 95%) синтезируется за счет окисления СЖК. По данным ряда исследований, резкий дисбаланс между окислением глюкозы и СЖК в сторону последних, а также повышенная концентрация СЖК в ишемизированной зоне служат основными факторами реперфузионного повреждения и дисфункции миокарда, развития опасных нарушений ритма [11-13], что, в свою очередь, подтверждает необходимость включения в комплексную терапию больных ИБС препаратов, нормализующих метаболизм и энергообеспеченность клеток миокарда, одним из которых является КоQ10.

Необходимо отметить и тот факт, что в механизме повреждений, возникающих после ишемии и реперфузии, ведущую роль играют активные формы кислорода (АФК). Они возникают из-за нарушенного использования кислорода во время реперфузии, в результате чего избыточное количество кислорода способствует образованию АФК. Дальнейшее выживание клеток и восстановление их функции зависит от активности системы антиоксидантной защиты клетокферментов и соединений, способных нейтрализовать АФК. Среди естественных антиоксидантов выделяют два гидрофильных (аскорбат и глутатион) и два липофильных (убихинон и a-токоферол). Убихинон (коэнзим Q10) занимает центральное место в антиоксидантной системе, его содержание в миокарде значительно выше, чем во всех остальных органах [4,11,13-15].

До настоящего времени надежды исследователей на предотвращение окисления ЛПНП и, соответственно, атеросклероза связывались с витаминами-антиоксидантами, особенно с токоферолом (знаменитый витамин Е). Однако по результатам крупных проспективных эпидемиологических и клинических исследований складывается отрицательное отношение к возможности применения витаминных антиоксидантов (включая a-токоферол) в целях профилактики атеросклероза [4, 16]. Небезынтересны в данной связи результаты исследования Heart Protection Study, организованного Британским кардиологическим обществом (2003). Среди 20536 больных ИБС, получавших рандомизированно витаминные антиоксиданты (в том числе a-токоферол) или плацебо в течение  5,5 лет, у больных основной группы не было выявлено никаких преимуществ при учете основных конечных точек (смерть, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) и некоторые другие клинические конечные точки). Результаты этого исследования подтвердили результаты прежних проспективных работ с витаминными антиоксидантами.

«Неуспех» антиоксидантов, вопреки теоретическим ожиданиям, отчасти может быть объяснен выявленными в последние годы группой соавторов доказательствами того, что при недостаточном содержании КоQ10 в циркулирующей крови a-токоферол в противовес своим антиоксидантным свойствам может выступать в качестве прооксидантного субстрата в отношении ЛПНП [17,18]. Eder и соавт. (2002) показали, что избыток в пище витамина Е снижает антиоксидативную активность соответствующих ферментов в эритроцитах крыс, которые вскармливаются антиатерогенным рыбьим жиром. В то же время сочетанное вскармливание трансгенных мышей, лишенных антиатерогенного гена апопротеина Е, токоферолом и КоQ10 существенно замедляло развитие атеросклероза [Thomas S.R. и соавт., 2001]. Таким образом, можно сделать заключение, что дополнительное поступление коэнзима Q10 экзогенным путем может служить фактором, ингибирующим атеросклероз, в данном случаеза счет подавления прооксидантных свойств a-токоферола. Исходя из этого, считается, что КоQ10 обладает двойным антиоксидантным потенциалом по отношению к ЛПНПон, с одной стороны, сам обладает антиоксидантными свойствами, с другойуменьшает прооксидантное действие витамина Е на ЛПНП [17].

КоQ10 (убихинон) синтезируется во всех клетках организма, является составной частью мембран митохондрий и обязательным компонентом дыхательной электронтранспортной цепи митохондрий. По своей химической природе убихинонжирорастворимое вещество.

Основная функция КоQ10участие в процессе образования энергии в форме молекул АТФ, которое происходит с поглощением кислорода. Второй, не менее значимой, является антиоксидантная функция КоQ10, которая заключается в предотвращении повреждения свободными радикалами протеинов, ДНК и биологических мембран [15]. В качестве антиоксиданта КоQ10 превосходит все остальные естественные антиоксиданты и поэтому считается наиболее перспективным для применения в широкой клинической практике [4]. В отличие от других антиоксидантов, которые окисляются безвозвратно, КоQ10 регенерируется ферментной системой организма.

Благодаря своим ключевым свойствам КоQ10 необходим для нормальной жизнедеятельности человека и прежде всего для нормального функционирования тканей с высоким уровнем энергетического обмена, в частности сердечной мышцы. Однако хотелось бы отметить: несмотря на то что КоQ10 является эндогенным веществом и синтезируется в организме, с возрастом, а также вследствие различных заболеваний, при приеме некоторых препаратов (статинов) его содержание в тканях падает. Как результатснижение энергообеспеченности и антиоксидантной защиты организма, что в конечном итоге приводит к развитию патологических состояний.

В соответствии с вышесказанным понятен интерес, который вызывает использование в клинической практике убихинонакоэнзима Q10, обладающего способностью оптимизировать процессы в дыхательной цепи, улучшая энергобаланс в ишемизированной ткани, а также проявляющего антиоксидантные свойства.



при баллонировании артерии [10]. Основная группа кроликов получала с пищей КоQ10. Исследуемый субстрат оказался не в состоянии предупредить посттравматическую гиперплазию интимы, но было установлено, что у кроликов, получавших КоQ10, по сравнению с контрольными в тканях многих органов (включая сердечную мышцу, головной мозг) концентрация КоQ10 была достоверно выше, как и резистентность липидов плазмы к окислению in vitro.

Имеются доказательства того, что КоQ10 предотвращает реперфузионное повреждение миокарда, так же как и при непосредственной ишемии [2, 20]. В одном из подобных исследований изучалось действие КоQ10 на степень восстановления функциональных, метаболических и ультраструктурных показателей сердца, подвергнутого периоду тотальной ишемии. КоQ10 оказывал благоприятное действие на постишемические изменения ультраструктуры миокарда, степень восстановления сократительной функции, дыхания митохондрий и генерации свободных радикалов в них [6].

При остром инфаркте миокарда (ОИМ) выявлен один из возможных механизмов положительного действия КоQ10предотвращение развития синдрома удлиненного интервала QТ. Последний, как известно, сопряжен с более частой кардиальной смертью, особенно у больных с ИМ. Kuklinski B. и соавт. (1994) наблюдали в течение одного года 61 пациента с ОИМ [21]. Через 6 часов от начала ОИМ госпитализированные больные рандомизированно получали либо плацебо (n=29), либо КоQ10 (n=32) в дозе 100 мг/сут. плюс селен (500 мг/сут.) на фоне стандартного лечения, применяемого при ОИМ и в постинфарктном периоде. У 40% больных контрольной группы наблюдалось удлинение интервала QT > 440 мсек, в группе больных, получавших антиоксиданты (селен и КоQ10), удлинение интервала QT не наблюдалось (p<0,001). В течение 1 года умерло от повторных инфарктов 6 больных контрольной группы (20%) и ни одного из основной группы (за исключением одной смерти от некардиальной причины).

Установлено, что КоQ10 у больных с острым коронарным синдромом существенно снижает уровень ЛП(а) и повышает уровень ХС ЛПВП [22].

Влияние КоQ10 на эндотелиальную дисфункцию изучалось Watts G.F. и соавт. (2002) на примере больных дислипидемией и сахарным диабетом  типа 2, т.е. у лиц с наиболее выраженными факторами риска атеросклероза и ИБС [23]. У больных диабетом и гиперлипидемией была выявлена дисфункция эндотелия, выражающаяся в более слабом ответе на реактивную гиперемию. Вазодилатация, обусловленная потоком крови, у больных, получавших КоQ10, была более выраженной по сравнению с больными, получавшими плацебо.

В другой работе [Михин В.П. и др.] изучалась эффективность КоQ10 в качестве эндотелийпротективного средства у больных хронической ИБС, стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса (ФК) на фоне базисной антиангинальной терапии [24]. Было показано, что применение КоQ10 (60 мг/сут.) в комплексной терапии таких больных приводит к увеличению диаметра плечевой артерии и чувствительности эндотелия к напряжению сдвига, а также к снижению линейной скорости кровотока в плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией. При этом исследователи пришли к выводу, что эффективность эндотелийпротективного воздействия КоQ10 у больных стабильной стенокардией напряжения зависит от исходной выраженности эндотелиальной дисфункции.

В данной работе также было показано, что применение КоQ10 в комплексной терапии больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения II-III ФК способствует улучшению NO-синтезирующей функции эндотелия сосудов [24].

В различных зарубежных и отечественных исследованиях отмечены положительные результаты применения КоQ10 в комплексной терапии больных артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью [25-36].

Помимо эффективности, важной характеристикой препаратов, используемых в профилактических и терапевтических целях, является их безопасность. И здесь хотелось бы отметить, что препараты КоQ10 практически лишены побочных эффектов. Встречающиеся в 0,75% случаев нежелательные явления не влияют на продолжение лечения и проходят самостоятельно.



Заключение 

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что КоQ10, играющий важную роль в жизнедеятельности каждой клетки организма, может быть использован как эффективное средство для профилактики и в комплексной терапии целого ряда заболеваний, в патогенезе которых имеют место нарушения энергообмена и системы антиоксидантной защиты. При этом в первую очередь следует иметь в виду патологические расстройства сердечно-сосудистой системы, такие как атеросклероз и дислипидемии, острая и хроническая ИБС, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония и др.

На основании анализа данных литературы, а также имеющегося опыта применения оптимальной дозировкой КоQ10 при лечении вышеупомянутых заболеваний можно считать 2 мг на 1 кг веса больного, хотя при начальных проявлениях болезни возможно применение и более низких доз препарата (1 мг/кг). Ожидаемые эффекты от приема препаратов КоQ10 проявляются через 1 месяц, максимум эффекта ожидается при сроке приема от 6 месяцев. При прекращении приема препарата достигнутый эффект исчезает через 1 месяц или более, что подсказывает необходимость повторных курсов лечения в последующем [6].

Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что препараты КоQ10 безопасны. Не описано ни одного тяжелого побочного действия или смерти, связанных с применением КоQ10

Список литературы находится в редакции