CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
CONSILIUM PROVISORUM UKRAINA
СТАТЬИ
ФОРУМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ
НОВОСТИ
ПАРТНЕРАМ
КОНТАКТЫ
О НАС
Подписка
Поиск на сайте

Последние новости

25.2.2015
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ФОРУМ – АВТОРИТЕТНИЙ ЗАХІД ДЛЯ СПЕЦІАЛІСТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20.2.2015
Програма науково-практичної конференції

20.2.2015
Шановні колеги!

16.2.2015
УКРАЇНСЬКА КАРДІОЛОГІЧНА ШКОЛА ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА ЗАСІДАТИМЕ У РАМКАХ МІЖНАРОДНОГО МЕДИЧНОГО ФОРУМУ

16.2.2015
ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА ОРГАНІЗОВУЄ БЕЗПРЕЦЕДЕНТНИЙ ЗАХІД, ПРИСВЯЧЕНИЙ ЛІКУВАННЮ БОЙОВИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ




Блокаторы кальциевых каналов в лечении хронических нарушений мозгового кровообращения
С.Г. Бурчинский ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», Киев

Проблема адекватной и патогенетически обоснованной фармакотерапии в ангионеврологии сегодняявляется важнейшей исследовательской и клинической проблемой в современной нейрофармакологии иневрологической практике. С одной стороны, ее актуальность определяется стремительным ростомраспространенности цереброваскулярной патологии (ЦВП) (за последние 10 лет количество пациентов сЦВП в Украине выросло вдвое и превысило 8200 человек на 100 тыс. населения) [13], причем преждевсего за счет увеличения частоты хронических нарушений мозгового кровообращения (ХНМК) –дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и сосудистой деменции (СД).

С другой стороны, это связано с тем, что и ДЭ, и СД являются одними из наиболее характерных  проявлений   возрастзависимой патологии мозга, т.е. нозологических форм, преимущественно встречающихся в пожилом и старческом возрасте [12]. Как известно, удельный вес лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе неуклонно возрастает. Так, доля лиц пенсионного возраста в Украине составляет 23-25% всей популяции, а согласно прогнозам демографов до 2025 г. данный показатель превысит 30% [15]. Поэтому своевременное и эффективное лечение и профилактика ХНМК является одной из наиболее приоритетных  задач отечественной медицины, в первую очередь неврологии и гериатрии.

В то же время в клинической практике нередко упускается из виду или не в должной мере учитывается то обстоятельство, что основой, фундаментом для клинической манифестации как ангионеврологической, так и нейродегенеративной патологии в старости служат уже имеющиеся «физиологические» возрастные изменения нейромедиаторных и нейрометаболических процессов, биосинтеза белков и др. Таким образом, старение формирует предпосылки для развития патологического процесса, обуславливает специфику течения заболеваний в старости, определяет своеобразие действия лекарственных средств и, соответственно, выбор адекватного инструмента фармакотерапии [5, 14, 28]. Поэтому лечение неврологических и психиатрических заболеваний в старости без учета необходимости коррекции собственно возрастных изменений, лежащих в основе их развития, в значительной мере обречено на неудачу.

Наконец, третьей важнейшей причиной дальнейшей актуализации проблемы фармакотерапии ХНМК является необходимость применения одной из ведущих и в то же время, пожалуй, наиболее дискуссионной лечебной стратегии в неврологии  –  нейропротекции.

Под нейропротекцией следует понимать комплексное защитное нормализующее воздействие на нейрональные, нейромедиаторные и сосудистые механизмы, лежащие в основе развития той или иной формы цереброваскулярной либо нейродегенеративной патологии, а также на процессы старения мозга. Однако сегодня интенсивный рост числа реальных и потенциальных инструментов фармакотерапии сосудистых расстройств в ЦНС, внедрение в практику препаратов, не обладающих на сегодняшний день серьезной доказательной базой, сложность в обеспечении комплексной нейрометаболической и вазотропной фармакотерапии в условиях ограниченной доступности многих лекарственных средств нейропротекторного типа действия (особенно представителей их «нового поколения») для населения Украинывсе это крайне затрудняет как разработку оптимальной стратегии фармакотерапии нарушений функций головного мозга в результате ишемии, так и выбор соответствующего лекарственного средства.

При этом опять таки следует подчеркнуть необходимость наличия сочетанного нейрогеропротекторного эффекта у таких средств, что свойственно весьма ограниченному кругу препаратов нейропротекторного типа действия.

Наконец, важно отметить, что только максимально ранняя фармакотерапия ДЭ  и СД позволяет рассчитывать на реальный клинический успех, поскольку эффективность медикаментозного лечения наиболее высока при I стадии ДЭ и СД, существенно ниже при II стадии, а при III стадии весьма проблематична, что, к сожалению, далеко не всегда учитывается на практике.

К важнейшим компонентам реализации нейропротекторного действия следует отнести:

1) нейрометаболический;

2) нейромедиаторный;

3) вазотропный.

Выделение именно данных компонентов обусловлено тем, что нарушения строения и функции  нейрональных мембран, образование продуктов свободнорадикального окисления, сдвиги в нейромедиаторном балансе, а также ослабление интеллектуально-мнестических функций и кровоснабжения мозга рассматриваются как ведущие аспекты старения мозга и реализации патологических стресс-индуцированных реакций [5, 14, 21] и в то же время являются основой патогенеза ДЭ и СД как возрастзависимой патологии [1, 7, 31].   

Учитывая уже упоминавшиеся сложности с выбором адекватного нейропротектора для лечения различных форм ХНМК, сегодня внимание исследователей и клиницистов направлено как на разработку новых препаратов нейропротекторного типа действия, так и на пере­оценку возможностей ряда хорошо известных средств такого рода с учетом накопленного опыта их клинического применения. Одними из таких препаратов, заслуживающих внимания в силу своих особенностей и преимуществ, являются блокаторы кальциевых каналов и, в частности, нимодипин.

Здесь сразу же необходимо подчеркнуть, что сформировавшееся у ряда клиницистов настороженное отношение к данному препарату вследствие потенциального риска развития тех или иных побочных эффектов не оправдывает себя как в силу реальной оценки преимуществ нимодипина по соотношению эффективность/безопасность, так и при анализе его возможного побочного действия, о чем подробнее будет сказано ниже.

Роль кальция в обеспечении деятельности ЦНС  достаточно широка и многообразна. Ионы кальция обеспечивают физиологическую регуляцию проведения нервного импульса, участвуя в поддержании трансмембранного электрического потенциала, в осуществлении рецептор-эффекторных реакций (через систему  протеинкиназы и кальмодулина), в поддержании оптимального уровня нейропластичности нейронов (способности к адаптации путем активации роста дендритов и образования новых синапсов и т.д.). При этом ведущее значение принадлежит поддержанию  физиологического баланса вне- и внутриклеточной концентраций ионов кальция, определяющего полноценность клеточного ответа на различные экзо- и эндогенные воздействияУпомянутый баланс обеспечивается участием в транспорте ионов кальция через нейрональную мембрану  специфических «медленных» ионных каналов, в свою очередь подразделяющихся на: а) каналы, реагирующие на изменение электрического  потенциала мембраны; и б) каналы, связанные со специфическими  NMDA-рецепторами, активирующимися возбуждающими нейромедиаторами и, в частности, глутаматом  [9, 27].

С клинической точки зрения важнейшим фактором «запуска» каскада патологических  реакций в ЦНС, способствующего повышению внутриклеточной концентрации кальцияявляется  гипоксия вследствие недостаточности  мозгового кровотока. При этом необходимо подчеркнуть, что дефицит кислорода при ХНМК  служит только первичным «толчком» к развитию  целого патофизиологического комплексаишемического каскада –  в тканях мозга, включающего в себя нарушения энергообеспечения клетки, ослабление белоксинтетических процессов, повреждение нейрональных мембран и т.д. [4, 10].

Особого внимания заслуживает роль кальция в возрастных изменениях ЦНС.

Одним из наиболее характерных  для старения мозга феноменов является увеличение параметров кальциевого тока, связанное с повышением числа активных дигидропиридиновых кальциевых каналов в результате сдвигов в фосфолипидном составе нейрональных  мембран [14, 29]. Результатом этого служит увеличение концентрации свободного цитозольного Са2+. Избыточный кальциевый ток, направленный внутрь нейронов, т.е. своеобразная «перегрузка» нейронов  кальцием, в настоящее время рассматривается как важный механизм старения мозга, в частности дегенерации нейронов и развития возраст­зависимой патологии.

Нарушение кальциевого гомеостаза в нервных терминалях при старении, в свою очередь, может привести к изменению транспорта нейромедиаторов, в том числе ацетилхолина, катехоламинов, нейротрансмиттерных аминокислот  [23]. В итоге, возникает характерный для старения мозга нейромедиаторный  дисбаланс, являющийся основой нарушения регуляторных функций ЦНС и формирующий патогенетическую основу развития таких типичных для пожилого и старческого возраста заболеваний, как цереброваскулярная патология, деменции, депрессии и т.д.  

Наконец, еще одним механизмом повреждающего действия избыточного кальциевого тока в результате уменьшения содержания фосфолипидов в нейрональных мембранах и  действия гипоксии является активация процессов свободнорадикального окисления и повышение содержания гидроперекисей липидов. Реализация отмеченного механизма приводит к дальнейшей дестабилизации мембран и еще большему увеличению ионной проницаемости. Такформируется «порочный круг», усугубляющий деструктивные процессы в нейронах и способствующий последующему прогрессированию морфофункциональных нарушений в ЦНС при старении [23, 30].

Таким образом, активация кальциевого мембранного транспорта в ЦНС при старении является  пусковым фактором реализации многостороннего  комплекса  патофизиологических и нейрохимических  сдвигов, лежащих в основе  возрастных изменений мозга.

Также необходимо отметить, что при хроническом стрессе в качестве одного из наиболее негативных его последствий может рассматриваться повышение мембранного ионного транспорта (в т.ч. и ионов Са2+) и, соответственно, активация реакций свободнорадикального окисления, деструкция нейрональных мембран, развитие нейромедиаторного  дисбаланса и др. [14], что еще раз свидетельствует о единстве принципиальных патогенетических путей повреждающего действия  старения и  стресса на мозг.

Таким образом, опираясь на приведенные факты и концепции, логично предположить, что одним из наиболее перспективных путей направленной фармакологической коррекции возраст- и стресс-индуцированных изменений в ЦНС  и, соответственно, возрастзависимой патологии мозга (ДЭ, СД) может стать блокада избыточного  транспорта  ионов кальция через нейрональную мембрану. Данный путь позволяет воздействовать на начальный, пусковой механизм описанного «порочного круга» и, следовательно, именно его применение  служит наиболее оправданным с точки зрения целевого патогенетического воздействия. В то же время именно данный механизм